Dica do autor: O quadro é típico de angina estável: dor torácica desencadeada por esforço e aliviada com repouso, com exame físico e sinais vitais sem comprometimento agudo. O pulo do gato aqui é lembrar que, numa paciente que já foi iniciada em terapia médica e melhorou, o próximo passo costuma ser otimizar a terapêutica antes de pular para procedimentos invasivos. Betabloqueadores são a base do tratamento antianginoso em pacientes com taquicardia/atividade simpática e sem contraindicações, porque reduzem demanda miocárdica por frequência e contratilidade, melhorando tolerância ao esforço. Como a FC de repouso está em 80 bpm, há espaço para titulação do betabloqueador visando reduzir a FC alvo (muitas vezes 50–60 bpm em repouso ou reduzir a FC durante o exercício), até o limite de tolerabilidade (hipotensão, bradicardia sintomática, broncoespasmo, fadiga). Se após otimização da dose não houver controle sintomático, aí sim considerar associação de outra classe (di-hidropiridínicos, verapamil/diltiazem se não houver contra-indicação, nitratos de longa ação) ou investigação invasiva com cateterismo, conforme risco isquêmico e impacto na qualidade de vida. Fique ligado: nitratos de longa ação precisam de intervalo sem nitrato para evitar tolerância; nitrato sublingual fica só para resgate. Antiplaquetários além da AAS não são rotina na angina estável sem intervenção percutânea recente.

Alternativa A: CORRETA. Otimizar o betabloqueador é a conduta apropriada. A paciente melhorou com a terapia inicial, mas ainda apresenta angina ao esforço mais intenso; com FC de repouso em 80 bpm há margem para aumentar a dose do betabloqueador (ou trocar por outro com melhor controle cronotrópico) até atingir resposta clínica e limites hemodinâmicos. A titulação deve ser gradual, monitorando FC, PA e efeitos adversos. Só se a otimização falhar ou houver características de alto risco clínico/miotropo estrutural é que se justifica avançar para investigação invasiva.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar cateterismo cardíaco de imediato não é indicado aqui, porque não há angina refratária após terapia otimizada, sinais de isquemia de alto risco, instabilidade hemodinâmica ou redução importante da função ventricular. O cateterismo é reservado para pacientes com sintomas persistentes apesar de tratamento otimizado, teste não invasivo de alto risco, angina de novo com suspeita de doença coronariana de alto risco, ou em situações agudas. No caso, a paciente apresentou melhora com medicação, então primeiro ajuste farmacológico.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever nitrato oral duas vezes ao dia não é a melhor escolha inicial. Nitratos de ação prolongada podem ajudar na angina, mas exigem esquema com intervalo sem nitrato para evitar tolerância (geralmente 10–12 horas sem nitrato), e a posologia “2 vezes ao dia” pode não garantir esse intervalo. Além disso, nitrato oral não substitui a otimização do betabloqueador quando este ainda pode ser titulado; o SL fica para resgate imediato. Antes de introduzir long-acting nitrato, prefira otimizar beta-bloqueio e considerar bloqueador de canal de cálcio se necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Associar clopidogrel não é indicado rotineiramente na angina estável sem intervenção coronária prévia ou evento isquêmico recente. O tratamento antiplaquetário no cenário estável costuma ser AAS isolado; dupla terapêutica é reservada para situações específicas (por exemplo, após stent). Acrescentar clopidogrel sem indicação aumentaria risco de sangramento sem benefício claro.

Resposta: Alternativa A