Dica do autor: No cetoacidose diabética o pulo do gato é entender que o potássio total do organismo está geralmente diminuído, mesmo quando o valor sérico aparece normal ou alto inicialmente. A perda renal osmótica e os vômitos esvaziam reservas de K+, e a acidose desloca potássio das células para o meio extracelular — por isso o sangue pode mostrar K aparentemente OK. Quando iniciamos insulina, ela força o potássio de volta para dentro das células, precipitando hipocalemia que pode causar arritmias e parada cardíaca. Por isso as condutas seguem uma sequência: reidratação e correção hemodinâmica, avaliação do potássio sérico; se K 5,5, segurar a reposição até a queda para faixa segura. Bicarbonato só entra em casos extremos (pH < 6,9 ou instabilidade grave) e pode piorar hipocalemia e o risco de edema cerebral, especialmente em crianças/adolescentes. Ah: lembre de corrigir o sódio para as hiperglicemias ao interpretar o eletrólito, mas isso não substitui a lógica de reposição dirigida ao potássio.

Alternativa A: INCORRETA. Insulina é tratamento-chave na cetoacidose, pois reverte a cetogênese e corrige a hiperglicemia; porém, quando o potássio sérico está baixo (<3,3 mEq/L) a insulina não pode ser iniciada antes da reposição, porque ela provocará queda rápida do K+ sérico e risco de arritmia. No caso do enunciado, o K é 3,2 mEq/L, portanto insulina deve aguardar reposição adequada de potássio.

Alternativa B: INCORRETA. Bicarbonato não é rotina na cetoacidose metabólica; a indicação é restrita (pH muito baixo, tipicamente <6,9, ou situação de choque refratário, arritmias graves ou intubação difícil). O uso indiscriminado pode aumentar a penetração de CO2 nas células, reduzir a saída de potássio e agravar hipocalemias, além de aumentar risco de edema cerebral em jovens.

Alternativa C: CORRETA. Com K sérico em 3,2 mEq/L (abaixo do limiar de 3,3) a prioridade após estabilizar com fluidos é repor potássio antes de começar insulina. A reposição é feita preferencialmente com KCl IV, monitorizando ECG e eletrólitos; doses típicas costumam ser 20–40 mEq por hora dependendo da necessidade e da via de acesso, ajustadas conforme monitorização. Só quando o potássio estiver em nível seguro inicia-se a infusão de insulina para tratar a cetoacidose.

Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação imediata para “repor sódio” isoladamente. Na prática avalia-se o sódio corrigido pela hiperglicemia para guiar o manejo do fluido. A reposição volêmica com soro fisiológico (já feita na reanimação) corrige parte do sódio, mas o problema prioritário aqui é o potássio baixo, que deve ser tratado antes da insulina.

Resposta: Alternativa C