Dica do autor: Quando um paciente apresentou acidente vascular cerebral isquêmico e, na investigação, foi documentada fibrilação atrial — mesmo que paroxística e mesmo que ele esteja em ritmo sinusal no momento — o princípio é simples: o evento isquêmico já demonstra que houve embolia cerebral relacionada ao ritmo arrítmico. Nesses casos a anticoagulação oral de longo prazo é a estratégia mais eficaz para prevenção secundária de novo AVC cardioembólico. O pulo do gato é não confundir FA paroxística com ‘FA ocasional que não precisa de tratamento’ — a presença confirmada de FA após um AVC altera a conduta. Claro que antes de iniciar a terapia é preciso avaliar risco hemorrágico e o momento seguro para começar (avaliar tombos hemorrágicos isquêmicos, tamanho do infarto, SC e risco de sangramento); em linhas gerais, inicia-se a anticoagulação entre alguns dias a duas semanas após o AVC, conforme severidade do mesmo, e opta-se por anticoagulante direto (DOAC) quando não há indicação de varfarina (doença valvar reumática, prótese mitral mecânica). Antiplatetários não protegem adequadamente contra AVCs cardioembólicos; aguardar um novo episódio documentado de FA não faz sentido quando já houve evento embólico. Fique ligado: avaliar função renal, interações medicamentosas e esclarecer para o paciente adesão e sinais de sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. Usar antiagregante de maneira perene é insuficiente para prevenção secundária quando há fibrilação atrial documentada após um AVC isquêmico. Antiplaquetários reduzem eventos aterotrombóticos, mas não evitam adequadamente tromboembolismo por FA — estudos e a prática mostram substituição da antiplaquetária pela anticoagulação nestes casos, salvo contraindicação clara ao anticoagulante.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar um novo episódio de fibrilação atrial para indicar anticoagulação é uma abordagem equivocada. A FA já foi detectada e ocorreu AVC isquêmico — isto configura indicação para anticoagulação para prevenção secundária. Esperar por novo episódio expõe o paciente a risco evitável de recorrência.

Alternativa C: CORRETA. Anticoagular de maneira perene é a conduta apropriada. Considera-se anticoagulação oral contínua (a menos que exista contraindicação) para prevenir novo AVC cardioembólico. Escolha do agente (DOAC versus antagonista da vitamina K) depende de características individuais (valvopatia reumática, prótese mecânica, função renal, interações medicamentosas). Também é preciso decidir o momento de início após o AVC com base na gravidade do infarto e no risco hemorrágico — mas a ideia é anticoagulação crônica enquanto persistir o risco embólico.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar Holter para buscar mais episódios pode ser útil para quantificar a carga de arritmia, mas não é necessário para decidir anticoagulação quando a fibrilação atrial já foi documentada e houve AVC. Esperar um Holter positivo para então anticoagular atrasaria uma terapia comprovada benéfica. Holter pode complementar o manejo, mas não substitui a indicação de anticoagulação já estabelecida.

Resposta: Alternativa C