Dica do autor: Em homens idosos, o PSA é uma ferramenta sensível, mas não específica, para detectar lesões prostáticas. O que realmente chama atenção aqui é a combinação de 3 achados: aumento progressivo do PSA ao longo dos anos, valor absoluto agora acima de 4 ng/ml e uma relação PSA livre/total baixa (12%). Outro dado útil é o volume prostático estimado (25 g): quando o PSA está relativamente alto para um volume pequeno, a densidade de PSA (PSA/volume) fica aumentada, o que eleva a probabilidade de câncer. Prostatite aguda costuma ser sintomática e cursar com sinais inflamatórios sistêmicos; prostatite crônica pode elevar o PSA, mas geralmente há história de sintomas irritativos ou dor pélvica. Hiperplasia benigna costuma causar aumento prostático palpável e PSA proporcional ao volume. No fim das contas, apesar do toque retal sem nódulos, o conjunto — incremento do PSA, PSA total >4 ng/ml, relação livre/total baixa e PSA density elevada — aponta para suspeita de câncer de próstata e indica biópsia transretal para confirmação histológica.

Alternativa A: INCORRETA. Prostatite aguda costuma ser uma síndrome bem sintomática: febre, calafrios, disúria intensa, sensação de prostração, e a próstata geralmente está dolorosa ao toque retal. O PSA pode subir muito, mas o quadro clínico é marcante. Neste caso o paciente está assintomático, sem sinais inflamatórios, e o padrão de PSA (subida gradual e relação livre/total baixa) não é típico de prostatite aguda.

Alternativa B: INCORRETA. A prostatite crônica pode causar elevações variáveis do PSA e por vezes quadro oligosintomático, mas normalmente haveria história pregressa de sintomas prostáticos (dor pélvica, ejaculação dolorosa, disúria intermitente) ou achados de inflamação/infecção. Além disso, a relação livre/total baixa (<15%) e a densidade de PSA aumentada são mais sugestivas de câncer do que de prostatite crônica isolada. Para prostatite crônica, investigações com urina, exame de secreção prostática e cultura seriam consideradas antes de atribuir o achado ao processo inflamatório.

Alternativa C: CORRETA. Câncer de próstata é a hipótese mais provável: PSA subiu ao longo dos anos (1,5 → 2,0 → 4,5 ng/ml), a relação PSA livre/total de 12% é baixa e aumenta a probabilidade de malignidade, e a próstata é pequena (25 g) — logo, a densidade de PSA (4,5/25 ≈ 0,18 ng/ml/g) está acima do limiar comumente usado como sinal de alarme (~0,15), favorecendo câncer. O toque retal pode ser normal em tumores iniciais ou em lesões não palpáveis; por isso a ausência de nódulo não afasta o diagnóstico. A conduta é prosseguir com biópsia prostática para confirmação histológica.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperplasia benigna da próstata (HPB) geralmente cursa com aumento prostático palpável ao toque retal e o PSA tende a subir de forma mais lenta e proporcional ao volume glandular. Aqui temos próstata pequena e PSA relativamente alto, além de relação livre/total reduzida, o que não combina com HPB isolada. A densidade de PSA elevada também aponta contra HPB como única explicação.

Alternativa E: INCORRETA. Não se trata de exame normal: valores de PSA confirmados em 4,5 ng/ml, relação livre/total de 12% e densidade de PSA aumentada são alterações que exigem investigação complementar. Ou seja, não dá para considerar que não há anormalidade: o próximo passo é encaminhar para avaliação urológica com discussão de biópsia.

Resposta: Alternativa C