Dica do autor: Mieloma múltiplo deve ser uma das primeiras hipóteses em paciente idoso com associação de lesão renal, anemia, hipercalcemia, dor óssea persistente e lesões líticas em exames de imagem. Esse conjunto é tão clássico que costuma ser lembrado pelo acrônimo CRAB, que resume as principais manifestações de dano orgânico da doença.

O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos, células responsáveis pela produção de imunoglobulinas. Quando esses plasmócitos proliferam de forma clonal na medula óssea, podem produzir imunoglobulina monoclonal ou cadeias leves, causando lesão em múltiplos órgãos.

Os principais achados do CRAB são:

• C — Calcium: hipercalcemia, geralmente por reabsorção óssea aumentada;
• R — Renal: insuficiência renal, muitas vezes por nefropatia por cilindros de cadeias leves, hipercalcemia ou desidratação;
• A — Anemia: por infiltração medular e redução da hematopoese normal;
• B — Bone lesions: lesões ósseas líticas, dor óssea e fraturas patológicas.

No caso, o paciente apresenta creatinina de 3,2 mg/dL, hemoglobina de 8,9 g/dL, cálcio de 11,8 mg/dL, dor lombar persistente e radiografia com lesões líticas. Essa combinação é muito sugestiva de mieloma múltiplo com acometimento renal e ósseo. A dor lombar, nesse contexto, pode refletir lesões vertebrais, fraturas por fragilidade ou infiltração óssea.

A investigação deve incluir eletroforese de proteínas séricas e urinárias, imunofixação, dosagem de cadeias leves livres, avaliação de função renal e cálcio, além de estudo de medula óssea e imagem óssea mais sensível, conforme disponibilidade. Contudo, para a questão, o dado mais importante é reconhecer o padrão sindrômico: idoso + anemia + insuficiência renal + hipercalcemia + lesões líticas = mieloma múltiplo.

Alternativa A: INCORRETA. Doença renal crônica hipertensiva pode explicar perda progressiva de função renal, mas não justifica bem hipercalcemia, anemia importante e lesões ósseas líticas. Osteoporose senil causa perda de massa óssea e fraturas por fragilidade, mas não costuma produzir lesões líticas focais nesse padrão.

Alternativa B: CORRETA. O quadro é típico de mieloma múltiplo, com acometimento renal e ósseo. A presença de insuficiência renal, anemia, hipercalcemia, dor lombar e lesões líticas compõe o padrão clássico de dano orgânico associado à proliferação clonal de plasmócitos.

Alternativa C: INCORRETA. Metástase óssea de câncer de pulmão pode causar lesões líticas e hipercalcemia, especialmente em paciente ex-tabagista. No entanto, a associação com anemia, insuficiência renal progressiva e lesões líticas múltiplas torna mieloma múltiplo uma hipótese mais provável e mais clássica.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperparatireoidismo primário pode causar hipercalcemia, dor óssea e nefropatia, mas não explica de forma tão completa anemia importante e lesões líticas típicas associadas a insuficiência renal. Além disso, o conjunto CRAB direciona fortemente para mieloma múltiplo.

Resposta: Alternativa B