Dica do autor: Hematúria macroscópica em adulto, especialmente em homem >60 anos e tabagista, é sinal de alerta para neoplasia urotelial até prova em contrário. A investigação inicial obrigatoriamente inclui cistoscopia para visualizar diretamente a bexiga — é o método mais sensível para detectar tumores vesicais, lesões papilares ou carcinoma in situ. Paralelamente, é necessária avaliação das vias urinárias superiores (rins e ureteres): a ultrassonografia tem sensibilidade limitada para pequenos tumores e lesões ureterais; a uro-TC (urotomografia computadorizada) é frequentemente o padrão-ouro para imagem, mas a uro-ressonância magnética é uma alternativa válida quando se quer evitar radiação/contraste iodado ou quando há indicação complementar para caracterização de lesões. Importante também distinguir causas glomerulares (espera-se hematúria microscópica com proteinúria, hematúria glomerular dismórfica, cilindros) de causas urológicas (hematúria geralmente macroscópica, frequentemente indolor). No fim das contas, o pulo do gato: hematúria macroscópica em tabagista >35 anos = cistoscopia + imagem das vias superiores, para não perder um câncer tratável.

Alternativa A: CORRETA. Solicitar cistoscopia e uro-ressonância magnética é a conduta mais adequada porque combina o exame direto da bexiga (cistoscopia) — indispensável em hematúria macroscópica em paciente de risco — com estudo de imagem das vias superiores. A uro-ressonância é uma alternativa válida à uro-TC quando se busca evitar radiação/contraste iodado ou para melhor caracterização de tecidos, e completa a avaliação sistêmica em paciente com ultrassom normal.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir propedêutica de glomerulopatias (por exemplo, investigação com sorologias, dosagem de creatinina, taxa de filtração, proteinúria fracionada e pesquisa de cilindros) não é a prioridade aqui: a história e os achados laboratoriais não sugerem origem glomerular (ausência de proteinúria significativa, ausência de cilindros e apresentação como episódio isolado de urina vermelho‑escura sem quadro sistêmico). Fazer essa investigação atrasaria a busca por neoplasia urotelial, que é a hipótese mais preocupante.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar tomografia computadorizada do abdome com contraste (sem especificar urotomografia) é incompleta/menos adequada como resposta única. A TC com contraste pode avaliar massas abdominais, mas a investigação de hematúria macroscópica exige cistoscopia para avaliar a bexiga. Além disso, a modalidade de escolha para vias urinárias é a urotomografia específica; a simples TC abdominal pode não cobrir adequadamente as fases urográficas. Assim, isoladamente, não é a conduta mais apropriada.

Alternativa D: INCORRETA. Tranquilizar e orientar retorno se retornar é perigoso neste cenário. Hematúria macroscópica em paciente idoso e tabagista é sinal de alarme e exige investigação ativa. A conduta expectante só seria aceitável em episódios claramente atribuíveis a causa benigna documentada (p.ex., menstruação na mulher, trauma conhecido), o que não é o caso aqui.

Resposta: Alternativa A