Dica do autor:  Nem todo supradesnivelamente do segmento de ST é isquêmico. Existem situações que podem cursa com supra de ST e não ser infarto agudo, como a pericardite aguda, a sobrecarga ventricular esquerda e o bloqueio de ramo esquerdo (BRE). O ECG da questão, por exemplo, nos mostra um BRE: QRS alargado (> 120 ms), com eixo para esquerda e para trás (V1 negativo).

Na presença do BRE, a repolarização fica alterada, sendo comum observar supra de ST nas derivações onde o QRS é predominantemente negativo (como de V1 a V4) e infra de ST onde o QRS é positivo (V5, V6, D1 e aVL). O problema é o BRE pode surgir por conta da isquemia. Então ficamos na dúvida: será que o paciente já apresentava BRE antes ou ele surgiu durante o episódio de dor (porque neste último caso indica isquemia grave e é equivalente a um IAM com supra de ST)?

Nesses casos, portanto, podemos aplicar os critérios de Sgarbossa, que nos ajudam a diagnosticar IAM com supra num ECG com BRE. No entanto, eles não têm acurácia diagnóstica elevada e você não precisa se preocupar em decorá-los. Questões como essa são raras em provas de acesso direito e exigem um conhecimento muito específico.

Para responder a essa questão em específico, é preciso ter uma ideia desses critérios. O princípio básico é que o BRE altera o segmento ST em direção contrária à orientação do QRS. Veja o ECG da questão: nas derivações onde o QRS é negativo (como em V1, V2 e V3) é esperado que ocorra supradesnivelamento do segmento ST, enquanto em derivações nas quais o QRS é positivo (como V6, D1 e aVL), é esperado que ocorra infradesnivalmente do ST (embora no ECG da questão isso não esteja tão evidente).

Os critérios de Sgarbossa são os seguintes:

1) Elevação concordante do segmento ST ≥ 1 mm (isto é, supra em derivações onde o QRS é positivo) - vale 5 pontos;

2) Depressão concordante do ST ≥ 1 mm (isto é, infra em derivações com QRS negativo) - vale 3 pontos;

3) Elevação excessivamente discordante do QRS > 5 mm - vale 2 pontos.

Um escore ≥ 3 pontos tem especificidade de 90% para diagnóstico de IAM. 

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. Na dissecção, é comum haver assimetria de pulso e PA, além de sopro diastólico em foco aórtico, sugestivo de insuficiência aórtica aguda.

Alternativa B: INCORRETA. O ECG da questão não preenche critérios de Sgarbossa para supradesnível de ST.

Alternativa C: CORRETA. O quadro clínico não é sugestivo de IAM com supra de ST, pois o paciente sem alterações de sinais vitais e com exame físico normal. Além disso, o ECG não preenche critérios de Sgarbossa.

Alternativa D: INCORRETA. Não há fatores de risco para TEP, como trombofilia, cirurgia recente, histórico de câncer, nem achados compatível, como sinais de TVP e taquicardia.

Resposta: Alternativa C.