Dica do autor: A prova de residência do PSU-MG gosta de cobrar questões de semiologia cardíaca relacionadas com achados do ECG. São questões muito difíceis, que exigem muita concentração. Vamos lá: o ECG mostra um QRS largo, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Em relação ao ritmo cardíaco, muita atenção: na linha de baixo (V1 longo), observamos que os três primeiros batimentos estão em ritmo sinusal (onda P precede o QRS), porém a partir do quarto batimento a onda P perde a relação com o QRS. No quarto batimento a onda P parece estar bem no início do QRS (entalhe inicial), no quinto batimento parece um pequeno entalhe no final da onda Q, a partir do sétimo batimento a onda P está após o QRS, o que nos sugere dissociação completa, isto é, bloqueio atrioventricular total (BAVT). O ritmo ventricular apresentado é conhecido como ritmo idioventricular acelerado (RIVA), que é a arritmia de reperfusão mais comum, pode ocorrer após a trombólise, geralmente é transitório e a conduta deve ser expectante, não cosutma causar repercussão hemodinâmica. Portanto devemos pensar nas possibilidades de achados semiológicos relacionados a esses achados eletrocardiográficos (BRE + BAVT). A banca quer saber qual achado está INCORRETO.

Alternativa A: CORRETA. O desdobramento amplo da primeira bulha cardíaca (B1) pode ocorrer em situações nas quais o componente mitral (M1) ou tricúspide (T1) estejam atrasados um em relação ao outro. Isso pode ocorrer no BRE, pois o ramo esquerdo conduz o estímulo de forma mais lenta, levando ao fechamento da mitral após a tricúspide, atrasando o componente M1 da primeira bulha.

Alternativa B: INCORRETA. Na presença do BRE ocorre o chamado desdobramento paradoxal da segunda bulha (B2). Em condições normais, durante a inspiração o componente pulmonar (P2) da B2 atrasa, por conta do aumento do retorno venoso mais acentuado para o lado direito do coração, e durante a expiração os componentes aórtico (A2) e P2 tornam-se únicos, portanto o desdobramento da B2 na inspiração é fisiológico. Na presença do BRE, o componente A2 atrasa. O que ocorre é que na inspiração, o componente P2 atrasa e junta-se ao A2, formando uma bulha única. Porém, na expiração, só o A2 está atrasado, logo a bulha desdobra somente na expiração. Como ocorre o oposto do fisiológico, esse desdobramento é dito paradoxal.

Alternativa C: CORRETA. No BAVT, a dissociação entre átrios e ventrículos pode levar à contração simultânea dos átrios e ventrículos. Se o átrio direito (AD) contrair junto com o ventrículo direito (VD), a valva tricúspide estará fechada, portanto o sangue do AD, ao invés de descer para o VD, sobe pela veia cava até a veia jugular. O que perceberemos ao exame físico é uma aumento da onda A do pulso venoso, que pode ficar muito proeminente (“em canhão”) e irregular porque não há sincronia entre o AD e o VD.

Alternativa D: CORRETA. A B1, como já dito, é um som formado pelo fechamento da mitral (M1) e tricúspide (T1). Na presença de BAVT, ocorre uma dissincronia entre átrios e ventrículos, portanto há momentos em que há maior enchimento ventricular (quando os átrios conseguem ejetar sangue adequadamente nos ventrículos) e em outros menos, gerando variações na intensidade da B1. A B1 será mais intensa quanto mais sangue passar pelo tricúspide e mitral.

Diante do exposto, conclui-se que o achado que NÃO poderia ter sido causado pelas anormalidades do ECG (BRE e BAVT) é a alternativa B.

Resposta: Alternativa B