Dica do autor: Em pacientes graves, internados por injúria miocárdica ou choque e em uso de vasopressores, atenção à isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO). É uma condição de baixo fluxo intestinal causada por vasoconstrição esplâncnica reflexa e redistribuição do débito sanguíneo, que pode evoluir insidiosamente com distensão abdominal, dor difusa (às vezes desproporcional ao exame), redução dos ruídos hidroaéreos e sinais inespecíficos laboratoriais como leucocitose, elevação importante de marcadores inflamatórios e elevações discretas de amilase/lipase. No TC de abdome o pulo do gato é procurar sinais de sofrimento intestinal (paredes pulverizadas/hipoperfusadas, perda de realce parietal, espessamento delgado com áreas de pneumatosis ou gás venoso portal) mesmo com vasos mesentéricos pérvios — ou seja, não há necessariamente trombo ou oclusão arterial/venosa. O diagnóstico é clínico-radiológico e exige alto índice de suspeição: pacientes idosos, com fatores precipitantes (choque, uso de aminas vasoativas, insuficiência cardíaca) e exame abdominal com distensão e dor leve a moderada. O manejo inicial é de suporte hemodinâmico (otimizar débito, reduzir vasoconstritores quando possível), correção de fatores precipitantes e avaliação cirúrgica rápida se houver sinais de peritonite ou imagem de isquemia avançada/necrose.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda) costuma apresentar distensão principalmente do cólon, com acentuação cecal e ondas de dor e constipação. No cenário clínico de paciente criticamente doente, Ogilvie é possível, mas a TC mostraria dilatação colônica marcante sem sinais de sofrimento intestinal difuso; além disso, a história de parada cardiorrespiratória, uso de aminas e rápida elevação de PCR e leucócitos aponta mais para processo isquêmico/infeccioso sistêmico do que para um íleo colônico puro por inércia. Bater o olho: se o achado dominante fosse colônico dilatado isoladamente, pensaríamos mais em Ogilvie — não é o caso aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite aguda necro-hemorrágica cursa com dor epigástrica intensa e imagens típicas de pancreatite (edema/necrose pancreática, coleções peripancreáticas) no TC. Neste paciente a dor foi difusa e leve, a amilase/lipase estão discretamente elevadas (valores modestos, que podem aparecer em isquemia intestinal ou por outras causas) e o contexto hemodinâmico com uso de vasopressores aponta mais para hipoperfusão esplâncnica. A presença de sinais tomográficos de ischemia intestinal (quando presentes) afasta o diagnóstico primário de pancreatite necro-hemorrágica.

Alternativa C: INCORRETA. Abscesso subfrênico esquerdo costuma ocorrer após cirurgia abdominal, perfuração ou coleções localizadas e se manifesta com febre persistente, dor pleurítica ou dor em hipocôndrio esquerdo e imagem focal subfrênica no TC. A apresentação aqui é de distensão abdominal difusa, sinais sistêmicos de inflamação com rápida piora de PCR e leucocitose, sem foco subfrênico isolado descrito; portanto, abscesso subfrênico é pouco compatível com o quadro global.

Alternativa D: CORRETA. Isquemia mesentérica não oclusiva. O paciente reúne os principais fatores de risco: doença cardiovascular grave, parada cardiorrespiratória prévia, insuficiência cardíaca/disfunção, uso de aminas vasopressoras (noradrenalina, dobutamina) e sinais clínicos sugestivos (distensão abdominal, dor difusa, diminuição de ruídos hidroaéreos) associados a rápida elevação de marcadores inflamatórios e leucocitose. No TC, mesmo com vasos mesentéricos pérvios, podem ser vistos alterações de perfusão e comprometimento parietal intestinal (hipo ou não realce, pneumatosis se avançado). O reconhecimento precoce é fundamental—no fim das contas, este é o diagnóstico que casa clinicamente e radiologicamente com o quadro apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. (Alternativa reserva/distrator). Diagnósticos como íleo paralítico ou outras causas não isquêmicas de distensão podem aparecer na lista de hipóteses, mas não explicam tão bem o conjunto: paciente com choque/vasopressores, marcadores inflamatórios em curva ascendente e achados tomográficos sugestivos de sofrimento intestinal. Portanto, essas hipóteses ficam atrás da IMNO neste contexto.

Resposta: Alternativa D