Dica do autor: Nesta questão, estamos lidando com uma paciente que apresenta um quadro de piora clínica após o manejo de uma hemorragia subaracnóidea com ruptura de aneurisma, o que já nos coloca em alerta para possíveis complicações frequentes no período de recuperação, como distúrbios metabólicos, infecciosos e respiratórios. O distúrbio ácido-base mais provável, considerando o quadro de ventilação mecânica, oligúria e infecções, é uma acidose metabólica com anion gap aumentado, consequência da infecção grave, hipoperfusão é possível insuficiência renal, associado a um quadro de acidose metabólica hiperclorêmica pelo uso excessivo de solução de salina hipertônica. 

Além disso, observamos que a paciente encontra-se muito taquipneia, com provável alcalose respiratória associada à exacerbação do drive respiratório pela acidemia. 

Resumindo, o que precisamos encontrar na gasometria seria: 

• pH acidótico com HCO3 baixo = Representando uma Acidose Metabólica 
• AG aumentado com DeltaAG/Delta HCO3 < 1 representando a co-existência de uma acidose metabólica com AG aumentado (acidose lática) + hiperclorêmica (bolus de NaCl20%) 
• pCO2 na faixa da alcalose respiratória = diante de um drive respiratório exacerbado, com FR = 40 ipm. 

Alternativa A: CORRETA. Nessa gasometria apresentamos: 

1. pH acidótico (7.12) - compatível com o quadro clínico da paciente;
2. HCO3 reduzido (10) - compatível com o quadro clínico da paciente de acidose metabólica; 
3. Ânion GAP (156 - 10 - 130 = 16) - Ânion GAP de 16 seria um valor aumentado, compatível com acidose lática provável apresentada pela paciente; 
4. DeltaAG/Delta HCO3 = 16 - 10 / 24 - 10 = 0.42 - Sendo indicativo, quando < 1.0, existe uma coexistência de acidose metabólica hiperclorêmica associada. 
5. pCO2 esperado = (1.5 x 10) + 8 = 23 - Como temos um pCO2 esperado entre 21 a 24, no caso em questão um pCO2 de 20 representa uma alcalose respiratória, que seria compatível com a taquipneia apresentada pela paciente com FR de 40 ipm. 

Diante disso, essa gasometria arterial seria a mais compatível com o quadro clínico da paciente. 

Alternativa B: INCORRETA. Nessa gasometria apresentamos: 

1. pH acidótico (7.25) - compatível com o quadro clínico da paciente;
2. HCO3 reduzido (13) - compatível com o quadro clínico da paciente de acidose metabólica; 
3. Ânion GAP (140 - 13 - 125 = 16) - Ânion GAP de 2 seria um valor normal, não compatível com a presença de acidose lática e o quadro de infecção pulmonar, apesar de apresentar um componente de acidose metabólica hiperclorêmica; 
4. pCO2 esperado = (1.5 x 13) + 8 = 27.5 - Como temos um pCO2 esperado entre 25.5 a 29.5, no caso em questão um pCO2 de 27 representa ausência de alcalose respiratória, com um distúrbio respiratório compensado. 

Diante disso, a ausência de uma acidose metabólica com AG aumentado, torna a alternativa falsa. 

Alternativa C: INCORRETA. Nessa gasometria apresentamos: 

1. pH acidótico (7.48) - incompatível com o quadro clínico da paciente;
2. pCO2 reduzido e HCO3 aumentado - compatível com uma alcalose respiratória com compensação metabólica, o que não seria compatível com o quadro clínico apresentado pelo paciente, diante de uma infecção com hiperlactatemia e hipercloremia. 

Alternativa D: INCORRETA. Nessa gasometria apresentamos: 

1. pH discretamente acidótico (7.34) - compatível com o quadro clínico da paciente;
2. HCO3 reduzido (15) - compatível com o quadro clínico da paciente de acidose metabólica; 
3. Ânion GAP (140 - 15 - 115 = 10) - Ânion GAP de 10 seria um valor normal, incompatível com o quadro de acidose lática provável apresentada pela paciente; apesar da presença de acidose metabólica hiperclorêmica. Entretanto, com o lactato de 36 mg/dL (cerca de 6 mmol/L) deveria existir um aumento de AG. 
4. pCO2 esperado = (1.5 x 15) + 8 = 30.5 - Como temos um pCO2 esperado entre 28.5 a 32,5, no caso em questão um pCO2 de 30 representa uma resposta compensada do ponto de vista respiratório. 

Diante disso, a ausência de uma acidose metabólica com AG aumentado, torna a alternativa falsa. 

Alternativa E: INCORRETA. Nessa gasometria apresentamos: 

1. pH acidótico (7.12) - compatível com o quadro clínico da paciente;
2. HCO3 reduzido (12) - compatível com o quadro clínico da paciente de acidose metabólica; 
3. Ânion GAP (156 - 12 - 116 = 16) - Ânion GAP de 28 seria um valor aumentado, compatível com acidose lática provável apresentada pela paciente; 
4. DeltaAG/Delta HCO3 = 28 - 10 / 24 - 12 = 1,5 - Quando ocorre um valor entre 1 a 2, caracterizaria apenas uma acidose metabólica com AG aumentado pura, entretanto, como esperamos do quadro clínico apresentado com alíquotas sucessivas de NaCl 20%, a presença conjunta de uma acidose metabólica hiperclorêmica. 
5. pCO2 esperado = (1.5 x 12) + 8 = 26 - Como temos um pCO2 esperado entre 24 a 28 , no caso em questão um pCO2 de 20 representa uma alcalose respiratória, que seria compatível com a taquipneia apresentada pela paciente com FR de 40 ipm. 

Diante disso, a gasometria não seria a mais representativa, pela ausência do componente de hipercloremia associada a acidose metabólica do paciente. 

Resposta: Alternativa A