Dica do autor: Na prática clínica do diabetes tipo 2 com terapia com insulina, o pulo do gato é entender a diferença entre insulina basal e prandial. A insulina basal (glargina, detemir, etc.) tem por objetivo cobrir as necessidades de glicose em jejum e entre as refeições, mantendo a glicemia de base estável. Já a insulina rápida ou ultrarrápida antes das refeições serve para controlar os picos pós‑prandiais. Quando o paciente apresenta hipoglicemias noturnas recorrentes (acordando 2x à noite) isso indica que a dose basal está excessiva para cobrir o período noturno; por outro lado, glicemias altas durante o dia (150–200 mg/dL) e HbA1c de 7,5% sugerem que o controle pós‑prandial está insuficiente. A estratégia mais lógica é reduzir a dose basal para eliminar as hipoglicemias noturnas e associar insulina rápida antes das refeições para acertar os picos pós‑prandiais — ou seja, migrar para um esquema basal‑bolus (ou ajustar para insulina prandial sobre as refeições com maior impacto). Além disso, é fundamental educar sobre monitorização capilar (incluindo checagens noturnas e pós‑prandiais) e revisar fatores precipitantes de hipoglicemia (medicação concomitante, ingestão alimentar, uso de álcool, função renal). No fim das contas, não adianta só tratar a hipoglicemia noturna com “gambiarra” (lanche antes de dormir) ou trocar insulina por insulina sem mexer no papel basal × prandial; faça ajustes dirigidos às causas.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar glargina por detemir sem alterar o esquema não resolve o problema central: episódios de hipoglicemia noturna indicam dose basal alta e glicemia diurna elevada indica déficit prandial. Detemir e glargina são insulinas basais com perfis semelhantes; a simples substituição pode até modificar um pouco a duração e intensidade de ação em alguns pacientes, mas não é solução garantida. O risco de hipoglicemia noturna só será removido se houver redução da dose basal; trocar de análogo por análogo apenas por trocar é medida pouco lógica sem ajustar doses ou acrescentar insulina prandial.

Alternativa B: CORRETA. Diminuir a dose da glargina reduz a exposição noturna excessiva e diminui as hipoglicemias ao longo da madrugada. Associar insulina rápida antes das refeições ataca a causa das glicemias elevadas durante o dia, controlando os picos pós‑prandiais e ajudando a reduzir a HbA1c. Esse é o raciocínio do esquema basal‑bolus: basal para manter o fundo glicêmico; bolus para as refeições. Na prática, costuma‑se reduzir a basal em 10–20% ou ajustar conforme glicemias capilares noturnas e, em seguida, iniciar doses prandiais fracionadas, começando por refeições com maiores elevações glicêmicas. Monitorização e ajuste gradual são fundamentais para evitar novas hipoglicemias.

Alternativa C: INCORRETA. Reiniciar glibenclamida em idoso que já faz insulina aumenta muito o risco de hipoglicemia grave, especialmente porque sulfonilureias têm duração prolongada e são menos previsíveis. Além disso, a presença de hipoglicemia noturna sugere que o problema não é falta de secretagogo, mas excesso de ação insulínica noturna; portanto, reiniciar glibenclamida seria contraproducente e perigoso.

Alternativa D: INCORRETA. Aplicar a glargina pela manhã pode reduzir hipoglicemias noturnas em alguns casos, mas traz outras complicações: pode deixar o paciente vulnerável a hiperglicemia ao final da noite/jejum e não corrige os picos pós‑prandiais diurnos que estão elevando a HbA1c. Além disso, deslocar o horário sem reduzir a dose basal não resolve o problema da cobertura prandial; é uma manobra paliativa e muitas vezes pouco eficaz a longo prazo.

Alternativa E: INCORRETA. Pedir para o paciente comer um lanche antes de dormir é uma solução de curto prazo e, na prática, tende a elevar a glicemia média e a HbA1c quando repetida. Além disso, pode mascarar o diagnóstico de dose basal excessiva. Em vez de “compensar” com calorias noturnas, o mais seguro é ajustar a insulina basal e o esquema prandial, associado a monitorização glicêmica noturna até estabilizar.

Resposta: Alternativa B