Dica do autor: No cirrótico com hemorragia digestiva alta por varizes o manejo é em três frentes: estabilização hemodinâmica (reposição criteriosa de sangue — estratégia restritiva com objetivo de Hb em torno de 7 g/dL, exceto cardiopatas), controle da hemorragia portal com drogas vasoativas (terlipressina, análogos da somatostatina) iniciadas o quanto antes e manutenção do paciente livre de infecções que aumentam mortalidade e recidiva. A antibioticoprofilaxia é parte do pacote inicial em pacientes cirróticos com sangramento varicoso porque o risco de infecções bacterianas (incluindo peritonite bacteriana espontânea) sobe muito nessa situação e as infecções pioram desfecho e aumentam recidiva de sangramento. As drogas vasoativas devem ser iniciadas já na suspeita de sangramento varicoso e mantidas por 3–5 dias; elas reduzem a pressão portal e melhoram taxa de controle hemostático. Betabloqueadores (bloqueadores beta-não seletivos) têm papel fundamental na prevenção secundária das varizes, geralmente iniciados após controle do sangramento, quando o paciente estiver estável; não se deve iniciar betabloqueador oral em situação aguda com risco de hipoperfusão. Inibidores de bomba de prótons são fundamentais em sangramento proveniente de úlcera péptica; em hemorragia varicosa não há evidência de benefício específico, embora frequentemente sejam usados empiricamente quando a origem não está confirmada. Em suma: comece resgate hemodinâmico e vasoativos (terlipressina/octreotida), antibiótico profilático, e endoscopia terapêutica o mais rápido possível; betabloqueador só depois que sangramento estiver controlado e paciente estável.

Alternativa A: INCORRETA. “I e III.” A primeira assertiva é correta (antibioticoprofilaxia nos cirróticos com sangramento varicoso), mas a terceira é equivogada. Não se começa metoprolol 50 mg de 12/12 h na fase aguda: betabloqueadores orais não seletivos para reduzir pressão portal são indicados para prevenção secundária, só após controle do sangramento e estabilidade hemodinâmica. Além disso, metoprolol é beta-1 seletivo e não é a escolha clássica (propranolol ou nadolol são os usados para redução da pressão portal). Quanto ao omeprazol em bomba a 8 mg/h: essa conduta é padrão em sangramento por úlcera, mas não é tratamento específico para hemorragia varicosa; iniciar infusão contínua de PPI rotineiramente em varizes não traz benefício claro. Logo, combinar I com III é incorreto.

Alternativa B: INCORRETA. “III.” A única assertiva aqui é a III, que afirma iniciar metoprolol 50 mg 12/12 h e omeprazol 8 mg/h imediatamente. Isso está errado por dois motivos principais: (1) iniciar betabloqueador oral durante sangramento ativo e com sinais de hipovolemia/taquicardia pode precipitar quedas pressóricas e isquemia — espere controle do sangramento e estabilidade; (2) omeprazol em infusão só é útil quando a suspeita é de hemorragia não varicosa (úlcera péptica). No sangramento claramente varicoso, o pulo do gato é vasoativo + endoscopia + antibiótico, não betabloqueador oral imediato.

Alternativa C: CORRETA. “I e II.” A profilaxia para peritonite bacteriana espontânea (na prática: antibioticoprofilaxia) deve ser instituída em pacientes cirróticos que se apresentam com hemorragia digestiva alta varicosa, pois a chance de infecção e de piora clínica é alta e isso reduz mortalidade e recidiva. E o uso de terlipressina (ou análogos da somatostatina/octreotida) é indicado precocemente para controle da hemorragia varicosa enquanto se organiza a endoscopia terapêutica; esse grupo de drogas é o tratamento vasoativo de escolha na fase aguda. Portanto, apenas I e II estão corretas.

Alternativa D: INCORRETA. “II e III.” Embora II seja verdadeira (terlipressina indicada), a III é incorreta pelas razões já expostas: não se inicia betabloqueador oral (ainda mais metoprolol, beta-1 seletivo) durante sangramento agudo; e o PPI em bomba não é tratamento específico para hemorragia varicosa. Assim, a combinação é inválida.

Alternativa E: INCORRETA. “II.” Apesar de II estar correta isoladamente, a questão pedia quais assertivas estão corretas; a I também está correta — logo, marcar apenas II deixa de fora a profilaxia antibiótica que é obrigatória nessa situação, tornando a alternativa incompleta/incorreta.

Resposta: Alternativa C