Dica do autor: No manejo do diabetes tipo 2 com doença cardiovascular estabelecida, o pulo do gato é escolher drogas que vão além do efeito glicêmico e tragam benefício em desfechos cardiovasculares e renais. Os agonistas do receptor de GLP‑1 cumprem esse papel: reduzem eventos adversos cardiovasculares maiores em pacientes com aterosclerose estabelecida, promovem perda de peso e melhoram controle glicêmico com baixo risco de hipoglicemia quando usados isoladamente. Além disso, demonstram efeito favorável sobre albuminúria e desaceleração da progressão da doença renal em alguns estudos. Na prática, para um paciente com HbA1c modestamente elevada e história de infarto e proteinúria, priorizamos uma classe com prova de benefício cardiovascular e impacto renal — lembrando sempre de considerar tolerabilidade (efeitos gastrointestinais), via de administração, ajustes renais e contraindicações como história de carcinoma medular da tiroide ou pancreatite ativa.

Alternativa A: CORRETA. Semaglutida é um agonista do receptor de GLP‑1 com evidência de redução de eventos cardiovasculares maiores em pacientes com doença cardiovascular estabelecida, além de promover perda de peso e reduzir magnitudes relevantes de HbA1c. Tem também efeito benéfico sobre marcadores renais, especialmente redução da albuminúria, e baixo risco de hipoglicemia quando associado à metformina. É a escolha mais apropriada nesta situação clínica que exige impacto além do controle glicêmico.

Alternativa B: INCORRETA. Glibenclamida (uma sulfonilureia de longa ação) tem potente efeito hipoglicemiante, mas não traz benefício comprovado em desfechos cardiovasculares e aumenta o risco de hipoglicemia e ganho de peso — aspectos indesejáveis em paciente idoso com doença cardiovascular prévia. Entre as sulfonilureias, a glibenclamida é particularmente associada a maior risco de hipoglicemia, sendo geralmente evitada quando há alternativas com benefício cardiovascular.

Alternativa C: INCORRETA. Sitagliptina, um inibidor de DPP‑4, é uma opção segura e bem tolerada, com efeito neutro sobre peso e redução moderada da HbA1c, e mostrou segurança cardiovascular (não inferioridade), mas não redução dos eventos cardiovasculares maiores. Além disso, não tem efeito consistente na progresão da doença renal como os GLP‑1 RAs ou os inibidores de SGLT2. Portanto, não é a melhor escolha quando o objetivo é impacto prognóstico cardiovascular.

Alternativa D: INCORRETA. Insulina glargina é extremamente eficaz para reduzir HbA1c e necessária em muitos cenários, mas não há evidência de que o uso rotineiro de insulina basal reduza eventos cardiovasculares maiores; ao contrário, está associada a ganho de peso e maior risco de hipoglicemia. Em pacientes com doença cardiovascular estabelecida e proteinúria, preferimos inicialmente agentes com benefício cardiovascular/renal comprovado, reservando insulina para situações com hiperglicemia sintomática ou quando outras classes não forem suficientes ou forem contraindicadas.

Resposta: Alternativa A