Dica do autor: Quando a gente fala de contracepção o pulo do gato é balancear risco individual e eficácia. Migraña com aura aumenta risco isquêmico arterial — por isso hormonais combinados são desaconselhados nesse grupo; já a enxaqueca que aparece perto da menstruação costuma ser o sub-tipo sem aura, e não carrega esse mesmo risco elevado. Em doenças neurológicas inflamatórias como esclerose múltipla, o maior problema é controlar a atividade da doença e avaliar efeitos colaterais (por exemplo, perda mineral óssea com alguns métodos), mas a maioria dos contraceptivos progestágenos não é formalmente contraindicada pela própria doença. No puerpério e aleitamento, o que importa é o momento: os combinados são evitados nas primeiras semanas por risco trombótico e potencial impacto na lactação; já progestágenos isolados (implante, minipílula, injetáveis) costumam ser opções viáveis mais precoces porque têm menos efeito sobre a produção de leite. Em cirurgia bariátrica, o mecanismo da operação importa: procedimentos que causam má absorção podem reduzir a eficácia de contraceptivos orais, então a recomendação costuma ser preferir métodos não dependentes da absorção gastrointestinal (implante, IUD, injetáveis), e não rotular os orais combinados como contraindicação absoluta em todas as situações.

Alternativa A: CORRETA. A enxaqueca menstrual é, em geral, um subgrupo de enxaqueca sem aura (migraine without aura) em que as crises se concentram no período perimenstrual. A presença de enxaqueca sem aura não constitui contraindicação categórica aos contraceptivos orais combinados; a restrição maior vale quando há história de enxaqueca com aura, que eleva o risco de acidente isquêmico e transforma o uso combinado numa contraindicação relativa/absoluta dependendo de outros fatores de risco. Ou seja: para a enxaqueca menstrual típica, o CO combinado não é automaticamente vetado.

Alternativa B: INCORRETA. Não existe indicação generalizada de que pacientes com esclerose múltipla tenham contraindicação absoluta ao uso de injetável trimestral de medroxiprogesterona (DMPA). O que há são considerações: DMPA pode influenciar densidade mineral óssea com uso prolongado, e isso merece atenção em pacientes com risco aumentado de osteoporose; além disso, deve-se avaliar interações com o estado funcional e medicações. Mas a doença em si, na maior parte dos casos, não torna o DMPA proibido — portanto afirmar que há contraindicação é incorreto.

Alternativa C: INCORRETA. O implante subdérmico de progestágeno é, em geral, uma opção segura no pós-parto e durante a amamentação e pode ser considerado precocemente. A recomendação não classifica rotineiramente o implante como Categoria 3 apenas por estar antes de 21 dias no puerpério em mulheres que amamentam; pelo contrário, muitos protocolos aceitam sua inserção imediata ou logo nas primeiras semanas quando há necessidade contraceptiva, pois o impacto sobre a lactação é mínimo. Assim, dizer que é Categoria 3 antes de 21 dias está errado.

Alternativa D: INCORRETA. Após cirurgia bariátrica o que preocupa é a via da cirurgia: procedimentos com componente malabsortivo podem reduzir a eficácia de contraceptivos orais que dependem de absorção intestinal. No entanto, isso não significa que os contraceptivos orais combinados sejam categoria 4 (contraindicação absoluta) para todos os pacientes pós-bariátrica. A recomendação usual é evitar os orais em cirurgias malabsortivas quando há dúvida sobre absorção e preferir métodos não dependentes do trato gastrointestinal (IUD, implante, injetáveis), mas não se trata de proibição absoluta em todas as situações.

Resposta: Alternativa A