Dica do autor: Quando o médico encontra um nódulo suspeito à palpação digital retal, o pulo do gato é lembrar que o exame físico tem alto valor diagnóstico e pode sobrepor um PSA aparentemente baixo. O PSA é um marcador útil, mas não é perfeito: muitos cânceres de próstata são clínicos ao toque e podem apresentar PSA baixo ou dentro da faixa considerada “normal”. A investigação adequada visa confirmar histologicamente a suspeita: a biópsia guiada por imagem continua sendo o padrão para diagnóstico. Hoje em dia existe o papel importante da ressonância multiparamétrica (mpMRI) para orientar e reduzir biópsias desnecessárias, mas a presença de um nódulo palpável exige procedimento diagnóstico com obtenção de material para anatomia patológica — não se deve simplesmente aguardar aumento do PSA. Já a tomografia é pouco sensível para detectar doença local e serve mais para estadiamento em suspeita de doença avançada.

Alternativa A: CORRETA. Realizar ultrassonografia transretal com biópsias é a conduta mais apropriada diante de um nódulo palpável no exame retal, mesmo com PSA baixo. A confirmação histológica é obrigatória para diagnóstico de câncer de próstata. A biópsia transretal guiada por ultrassom permite amostrar a zona periférica, onde a maioria dos tumores surge, e documentar a presença, o grau e a extensão da lesão. Em prática clínica, se houver acesso, a mpMRI antes da biópsia pode melhorar a sensibilidade e permitir biópsias dirigidas, mas a existência de nódulo palpável não justifica aguardar ou postergar a obtenção de material para anatomia patológica.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir PSA em 60 dias não é a atitude indicada diante de um nódulo suspeito. Embora em algumas situações seja razoável repetir PSA (intervenções recentes, infecção urinária, ejaculação recente), a presença de alteração focal no toque retal exige investigação imediata. Além disso, um PSA baixo não exclui câncer; postergar a investigação pode atrasar o diagnóstico e o tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar ressonância magnética com bobina endorretal (ou mpMRI) pode ser útil e, em centros com disponibilidade, é frequentemente utilizada antes da biópsia para mapear lesões e permitir biópsia dirigida. Contudo, a mpMRI não substitui a necessidade de confirmação histológica quando há nódulo palpável; e o uso da bobina endorretal não é obrigatório na maioria dos protocolos modernos. Ou seja, a mpMRI pode guiar, mas não é a conduta única e imediata que se deve optar no contexto descrito — o passo definitivo é a biópsia.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar tomografia de pelve com contraste é inadequado para diagnóstico de lesão prostática. A tomografia tem baixa sensibilidade para detectar carcinoma prostático e não serve para caracterizar nódulos na próstata; seu papel é restrito ao estadiamento em casos selecionados (pesquisa de linfonodos ou metástase em doença avançada). Portanto, não é a escolha correta como próximo passo diagnóstico.

Resposta: Alternativa A