Dica do autor: Quando a gente suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP) o pulo do gato é dividir a conduta em avaliação de probabilidade pré-teste, medidas imediatas de suporte e início de anticoagulação quando indicado, sem atrasar o diagnóstico por exames desnecessários. O escore de Wells é uma ferramenta prática para estratificar essa probabilidade: sinais clínicos de TVP e uma avaliação clínica que favoreça TEP têm grande peso; taquicardia também soma pontos. Em probabilidade alta, o D-dímero perde utilidade — não serve pra “afastar” o diagnóstico — e não devemos aguardar resultado laboratorial para iniciar anticoagulação se o risco clínico for significativo, salvo contraindicação. A escolha entre heparina de baixo peso molecular e heparina não fracionada depende do quadro: paciente muito obeso, com chance de necessidade de intervenção urgente (trombolítico ou em caso de sangramento) ou com instabilidade hemodinâmica, tende-se para heparina não fracionada EV por permitir controle e reversão rápidos. A tomografia helicoidal com contraste (angio-TC) é o exame de imagem de escolha para confirmar TEP em pacientes estáveis; a ultrassonografia venosa de membros inferiores é útil quando a TC for contraindicada ou indisponível. Importante: medidas de suporte — oxigênio se dessaturado, monitorização e analgesia — podem ser iniciadas concomitantemente, mas não substituem o início precoce da anticoagulação em alto risco.

Alternativa A: CORRETA. Essa sequência respeita a lógica: estratificar a probabilidade com o escore de Wells; se o escore sugere alta probabilidade clínica, iniciar anticoagulação imediata (neste caso, heparina não fracionada EV é uma escolha sensata pela obesidade marcada e pela facilidade de controle/reversão) e seguir para a angio-TC para confirmação diagnóstica. Observe que oxigênio e suporte hemodinâmico devem ser feitos simultaneamente quando necessários, mas a linha de cuidado diagnóstica-terapêutica prioritária em alto risco é essa.

Alternativa B: INCORRETA. Colocar diurético e corticoide como ações iniciais não tem respaldo no manejo de suspeita de TEP. Diuréticos podem até reduzir pré-carga e piorar a perfusão em insuficiência do ventrículo direito; corticoide sistêmico não é tratamento de TEP. Heparina de baixo peso molecular tem papel, mas neste paciente muito obeso e com potencial necessidade de intervenção rápida, a heparina não fracionada EV seria preferível.

Alternativa C: INCORRETA. Esta conduta parece mirar exacerbação obstrutiva ou insuficiência cardiogênica, com broncodilatador e diurético em destaque. Mesmo que o paciente tenha sibilos, a apresentação com taquicardia, dessaturação e edema unilateral de MI levanta forte suspeita de TEP, que exige estratificação e anticoagulação — não apenas terapia inalatória e diurético.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar oxigênio e heparina sem estratificação formal pode ser aceitável em situações de altíssima suspeita, mas a inclusão de corticoide e broncodilatador como ações iniciais não é apropriada. Além disso, escolher heparina EV sem considerar o raciocínio pré-teste (Wells) e sem encaminhar para confirmação por angio-TC deixa a sequência incompleta do ponto de vista diagnóstico-terapêutico planejado.

Alternativa E: INCORRETA. Embora traga elementos úteis (Wells, angio-TC, ultra-sonografia venosa), a inclusão do dímero-D nessa sequência é equivocada quando a probabilidade clínica for alta — o D-dímero não afasta TEP em alta probabilidade e só atrasa o diagnóstico. Além disso, a anticoagulação frequentemente deve ser iniciada antes ou ao mesmo tempo da imagem em pacientes com suspeita forte; na alternativa E a heparina aparece ao final da cadeia, o que poderia atrasar a terapêutica em um caso de risco.

Resposta: Alternativa A