Dica do autor: Quando o paciente diabético de longa data apresenta perda progressiva da função renal, a primeira hipótese a saltar aos olhos é a nefropatia diabética. O pulo do gato é reconhecer o conjunto clínico: diabetes de muitos anos, retinopatia (tratada com laser) e hipertensão — tudo isso aponta para microangiopatia difusa. Na nefropatia diabética clássica ocorre primeiro aumento da albuminúria (micro para a macroalbuminúria), progressão para proteinúria franca e declínio gradual do dFEG; concomitantemente, a PA costuma ficar difícil de controlar. A conduta que altera prognóstico envolve controlar glicemia e pressão arterial de forma rigorosa e, especificamente para pacientes com albuminúria/proteinúria, usar bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) para reduzir proteinúria e retardar a progressão para estágio terminal. Atenção: ao iniciar IECA/BRA, esperar elevação de creatinina até 20–30% é aceitável; hipercalemia e estenose bilateral das artérias renais são situações de cautela/contraindicação. Bater o olho e saber: retinopatia associada a proteinúria é quase sinônimo de nefropatia diabética — biopsia não é rotina. Investigue fatores que possam agudizar a função renal (desidratação, AINEs, contraste, infecção, insuficiência cardíaca descompensada), mas isso não muda o diagnóstico etiológico dominante quando o quadro é crônico e compatível.

Alternativa A: CORRETA. Esta opção acerta ao relacionar a insuficiência renal crônica à nefropatia diabética e a indicar IECA e/ou BRA. Pacientes com diabetes de longa duração e retinopatia têm alta probabilidade de nefropatia relacionada ao diabetes, caracterizada por albuminúria progressiva e queda do dFEG. O bloqueio do sistema renina-angiotensina é a terapia-alvo para reduzir proteinúria e retardar perda de função renal, além de ajudar no controle pressórico. Só reforçando: iniciar IECA/BRA requer monitorização da creatinina e potássio nas primeiras semanas; uma subida moderada da creatinina é esperada e aceitável até certo limite, e deve-se evitar se houver suspeita de estenose bilateral de artéria renal ou hipercalemia grave.

Alternativa B: INCORRETA. A nefroesclerose hipertensiva é causa de CKD em hipertensos de longa data, mas costuma evoluir com proteinúria discreta e sem associação tão forte com retinopatia diabética. No paciente diabético com retinopatia tratada, a explicação mais parcimoniosa é a nefropatia diabética. Além disso, o manejo com IECA/BRA também é correto na nefroesclerose quando há proteinúria, mas a alternativa erra ao privilegiar essa etiologia como mais provável no contexto clínico apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. A insuficiência renal isquêmica (doença renal aterosclerótica/renovascular) deve ser considerada em idosos com aterosclerose marcada, perda renal acelerada, episódios de edema pulmonar de início súbito ou assimetria renal na imagem, e pode cursar com redução da perfusão. Nesses casos, a investigação com imagem (Doppler/angiografia) é indicada. Contudo, a afirmação “não usar IECA” é genérica demais: o uso de IECAs em estenose bilateral pode precipitar piora aguda da função renal, portanto exige cautela, mas não é uma contraindicação absoluta em todos os pacientes com doença isquêmica suspeita — primeiro confirmar estenose bilateral. No quadro deste paciente, a presença de retinopatia e história longa de diabetes favorece nefropatia diabética como causa principal.

Alternativa D: INCORRETA. Biópsia renal é indicada quando há sinais atípicos para nefropatia diabética: hematuria glomerular franca, rápida queda do dFEG em semanas, síndrome nefrótica sem história de proteinúria progressiva típica, ausência de retinopatia, ou suspeita de outra glomerulopatia. No nosso caso, o histórico de diabetes de longa data com retinopatia e quadro crônico torna a glomerulopatia idiopática muito menos provável; logo, biopsia não é a primeira medida recomendada.

Alternativa E: INCORRETA. É correto pensar em episódios de agudização sobre crônica (por exemplo, uso de diurético excessivo, AINEs, contraste, infecção ou descompensação cardíaca) e investigar causas precipitantes. Entretanto, a alternativa sugere somente investigar fatores agudizantes sem propor a terapêutica específica mais eficaz para a nefropatia diabética já instalada. O manejo ideal inclui, além da investigação de precipitantes, o início ou otimização do bloqueio do sistema renina-angiotensina quando indicado — portanto a alternativa não apresenta a melhor conduta isolada.

Resposta: Alternativa A