Dica do autor: O essencial aqui é lembrar que diarreia crônica com flatulência e sintomas relacionados à ingestão de carboidratos traduz, na maioria das vezes, um quadro de má absorção osmótica por déficit enzimático na borda em escova do intestino delgado ou por transporte deficiente de monossacarídeos. As dissacaridases (lactase, sucrase-isomaltase, maltase) ficam na membrana das enterócitos e fazem o “toque final” da digestão dos açúcares complexos. Quando faltam, esses açúcares chegam ao cólon, são fermentados pela microbiota e provocam gases, distensão e diarreia osmótica intermitente, sem necessariamente haver perda de peso ou alterações endoscópicas marcantes. Bater o olho no caso: sorologia para doença celíaca normal, biópsia sem atrofia vilositária franca e dieta rica em lactose/frutanos/oligossacarídeos apontam mais para deficiência de dissacaridase (ou intolerância a carboidratos de absorção intraluminal) do que para insuficiência pancreática ou problema de transporte. O pulo do gato é pensar na borda em escova quando a mucosa está preservada e os sintomas se relacionam claramente à ingestão de certos alimentos.

Alternativa A: INCORRETA. Deficiência de amilase salivar ou pancreática comprometeria principalmente a digestão de amidos, mas a clínica típica de insuficiência enzimática exócrina pancreática inclui esteatorreia, emagrecimento e sinais nutricionais, além de alterações laboratoriais e testes específicos (ex.: fezes com gordura aumentada, elastase fecal baixa). A amilase salivar é pouco relevante no quadro crônico de má absorção isolada com mucosa preservada; além disso, insuficiência pancreática é bem menos compatível com colonoscopia normal e ausência de perda ponderal.

Alternativa B: INCORRETA. Deficiência seletiva de IgA pode predispor a infecções intestinais por Giardia e a sintomas crônicos, e ainda pode tornar testes sorológicos menos confiáveis. Porém, neste caso os parasitológicos são negativos e não há história de infecções recorrentes respiratórias ou de giardíase. Além disso, a descrição de sintomas relacionados à ingestão de leite, frutas e leguminosas encaixa melhor com intolerância a carboidratos do que com imunodeficiência secretora. Logo, a falta de IgA tecidual não é a melhor explicação.

Alternativa C: CORRETA. Deficiência de dissacaridase na borda em escova é a explicação que mais se encaixa. A falta de lactase, sucrase ou outras dissacaridases impede a hidrólise final de lactose, sacarose e maltose, fazendo com que esses açúcares sejam fermentados no cólon, gerando flatulência, distensão e diarreia osmótica intermitente. O padrão com mucosa preservada, sorologia para doença celíaca normal, exames parasitológicos negativos e dieta rica em lácteos, frutas e leguminosas casa exatamente com intolerância a dissacarídeos. O diagnóstico confirma-se por teste de hidrogênio expirado após carga de açúcar ou pela determinação enzimática em biópsia (borda em escova). Tratamento prático: restrição dietética (ou enzimas exógenas) e orientação sobre FODMAPs quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Falha do transportador GLUT-5 (responsável pela absorção de frutose) causa má absorção de frutose e pode provocar sintomatologia semelhante, mas só explicaria intolerância a frutas/rubricas ricas em frutose, não a sintomas após ingestão de laticínios. Além disso, o quadro descrito envolve diversos tipos de carboidratos da dieta (lacticínios, leguminosas, cereais e frutas), portanto um problema isolado no transportador de frutose é menos provável como causa única.

Resposta: Alternativa C