Dica do autor: Aqui o ponto-chave é reconhecer um quadro de insuficiência cardíaca congestiva com fração de ejeção preservada (FE 60% e hipertrofia concêntrica) e sinais claros de congestão venosa (edema intenso, hepatomegalia dolorosa, ascite e congestão pulmonar). Quando o rim piora nesse contexto, o problema muitas vezes não é falta de volemia arterial, e sim congestão venosa renal elevando a pressão de enchimento e reduzindo a filtração glomerular. O pulo do gato é: aliviar a congestão venosa melhora a perfusão renal e a função renal, mesmo que a creatinina esteja elevada. Portanto, a prioridade é remoção de líquido (diurese agressiva e controlada), monitorando eletrólitos e função renal. Outras medidas (inotrópicos, expansão volêmica ou suspensão rotineira de IECA) têm indicações específicas e não devem ser a conduta inicial automática aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Hidratação em um paciente com sinais claros de congestão (edema 3+/4+, hepatomegalia, congestão pulmonar) é a receita para piorar a situação: vai aumentar pressão venosa central, levar a mais congestão pulmonar e provavelmente piora da função renal. A expansão volêmica só é indicada quando há hipovolemia comprovada e sinais de baixa perfusão arterial, o que não é o caso aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Digital (digoxina) tem papel restrito: controle de frequência na fibrilação atrial e alguma melhora sintomática em IC com fração de ejeção reduzida. Neste paciente com FE preservada e taquicardia sinusal, digoxina não corrige a congestão venosa nem melhora a função renal agudamente. Não é a conduta adequada para o quadro apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Dobutamina é um inotrópico indicado quando há hipoperfusão sistêmica por baixo débito cardíaco (hipotensão, sinais de choque, oligúria refratária) e quando se busca aumento do débito em IC com fração de ejeção reduzida. Aqui a PA está preservada (130/80) e a FE é normal, sendo o problema a congestão. Dobutamina pode até aumentar a perfusão em alguns casos, mas não é a primeira escolha para aliviar congestão venosa; além disso, seu uso tem riscos (taquicardia, isquemia) e indicação restrita.

Alternativa D: CORRETA. Furosemida (diurético de alça) é a conduta adequada: diurese venodilatadora e remoção de excesso de líquido reduzem a pressão venosa renal e frequentemente melhoram a creatinina na síndrome cardiorrenal tipo 1. Deve-se iniciar furosemida IV em doses ajustadas à resposta (bolus ou infusão contínua se necessário), monitorando débito urinário, peso, eletrólitos e função renal. Se houver resistência diurética, estratégias incluem aumento da dose, associação com tiazídicos, ou considerar ultrafiltração em centros capacitados. No fim das contas, aliviar a congestão é o que tende a reverter a piora renal observada.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender IECA não é a primeira medida para corrigir a creatinina elevada em um paciente congesto; em muitos casos a retenção hídrica é a causa principal da elevação da creatinina e melhora com diurese. A interrupção do IECA só é indicada se houver hipercalemia grave, queda acentuada da função renal persistente ou suspeita de estenose de artéria renal — e mesmo assim a decisão é contextual. Além disso, IECA geralmente protege a remodelação e tem papel na terapia de longo prazo.

Resposta: Alternativa D