Dica do autor: Aqui o ponto central é reconhecer um refluxo gastroesofágico crônico complicado. Quando o exame endoscópico mostra hérnia hiatal e lesões erosivas com evolução clínica de piora e presença de esôfago de Barrett mesmo curto (2 cm), temos evidência objetiva de doença refluxo-gastroesofágica ativa. Nesses casos, a cirurgia antirrefluxo é uma opção terapêutica bem estabelecida, especialmente em pacientes sintomáticos apesar de uso intermitente de IBP, com hérnia hiatal significante e sem comorbidades que aumentem o risco cirúrgico. O objetivo da fundoplicatura videolaparoscópica (Nissen) é restaurar a barreira antirrefluxo, reduzir regurgitação e sintomas e evitar progressão das lesões. Antes da operação, faz-se a avaliação funcional do esôfago (manometria) para escolher o tipo de fundoplicatura e confirmar ausência de distúrbio de motilidade; a pHmetria é indicada quando não há evidência endoscópica inequívoca ou em sintomas atípicos. Já a ablação endoscópica do Barrett é reservada para displasia ou neoplasia superficial; em Barrett sem displasia, a conduta prioritária é controlar o refluxo (conservador ou cirúrgico) e vigilância endoscópica. Em resumo: o pulo do gato é perceber que, neste paciente sintomático, com hérnia e lesões, a cirurgia antirrefluxo videolaparoscópica é a abordagem indicada, com avaliação funcional pré-operatória.

Alternativa A: INCORRETA. Simplesmente trocar o IBP (por outro fármaco da mesma classe) não resolve o problema de base aqui. O paciente já tem doença de refluxo crônica com piora clínica, hérnia hiatal de 3 cm e Barrett — sinais objetivos de refluxo patológico. Se o paciente tem falha clínica com uso intermitente de IBP ou sintomas progressivos, a simples troca não é medida suficiente; é preciso estratégia definitiva (otimização do tratamento e, quando indicado, correção anatômica por cirurgia).

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose do IBP e associar procinético como domperidona pode ajudar em alguns casos com gastroparesia ou refluxo leve, mas não é a melhor opção aqui. Primeiro, domperidona tem efeito limitado sobre refluxo de conteúdo ácido e não corrige hérnia hiatal. Segundo, o paciente apresenta Barrett e erosões com piora clínica — cenário em que a correção anatômica deve ser considerada. Além disso, pró-cinéticos têm indicações restritas e riscos (efeitos extrapiramidais ou cardiotóxicos dependendo do fármaco), então não é a medida de escolha como alternativa à cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. A realização de esofagomanometria é correta e, na prática, obrigatória antes de uma fundoplicatura para avaliar a motilidade esofágica e escolher entre Nissen (360°) ou uma fundoplicatura parcial. Contudo, solicitar manometria e pHmetria como opção terapêutica final, em vez de indicar a cirurgia, está incorreto neste contexto. A pHmetria de 24 horas costuma ser necessária quando a endoscopia é normal e há dúvida diagnóstica; quando há erosões endoscópicas e Barrett, já existe evidência objetiva de refluxo e a pHmetria não é mandatória para indicar cirurgia. Portanto, essa alternativa mistura exame diagnóstico útil com uma conduta equivocada de adiar a correção cirúrgica.

Alternativa D: INCORRETA. A ablação endoscópica do epitélio de Barrett (por exemplo, radiofrequência) é indicada quando há displasia de alto grau ou displasia de baixo grau confirmada por patologia, ou para neoplasia intramucosa. No Barrett sem displasia (não descrito como displásico aqui), a estratégia é vigilância endoscópica e controle do refluxo. Fazer ablação em epitélio não displásico não é rotina — primeiro tem que controlar o refluxo e avaliar risco. Logo, essa opção não é a conduta apropriada de primeira linha neste paciente.

Alternativa E: CORRETA. A cirurgia de Nissen videolaparoscópica é a conduta indicada. O paciente apresenta hérnia hiatal sintomática, erosões esofágicas e Barrett com piora clínica apesar de uso intermitente de IBP; além disso, é jovem, sem comorbidades e com IMC favorável, o que o torna bom candidato à correção anatômica por via laparoscópica. A fundoplicatura completa resolve a regurgitação e reduz exposição ácida, sendo indicada para aqueles com refluxo comprovado e falha/insatisfação com a terapia clínica. Atenção: antes do ato operatório, faz-se manometria esofágica para planejar o tipo de fundoplicatura — mas isso é etapa preparatória, não alternativa terapêutica isolada.

Resposta: Alternativa E