Dica do autor: O volvo gástrico torcido dentro de uma hérnia hiatal longa — típico em hérnia paraesofágica grau 4 — é uma emergência cirúrgica. O quadro clássico a ser lembrado é a tríade de Borchardt: dor epigástrica intensa, tentativas de vômito sem eliminação do conteúdo e impossibilidade de passar sonda nasogástrica. Quando a endoscopia já demonstra mucosa isquêmica, estamos diante de estrangulamento vascular com risco real de necrose, perfuração e sepse. O pulo do gato é não perder tempo: suporte hemodinâmico imediato é importante, mas o tratamento definitivo é a redução do volvo e fixação do estômago (gastropexia) para prevenir nova torção; preferencialmente por via laparoscópica, que permite inspeção, avaliação da vitalidade gástrica e, se necessário, resseção dirigida. Procedimentos endoscópicos só têm papel temporizador em pacientes instáveis sem sinais de isquemia e quando a cirurgia não é possível naquele momento. Gastrectomia é indicada apenas se houver necrose irreversível do órgão. No fim das contas: com isquemia documentada, cirurgia urgente é o caminho — avaliar viabilidade, reduzir, fixar e resecar só se for obrigatório.

Alternativa A: INCORRETA. Sonda nasogástrica, oxigênio e hidratação são medidas de suporte importantes, mas insuficientes diante de um volvo estrangulado com mucosa isquêmica. Muitas vezes não se consegue passar SNG por obstrução completa (é parte da tríade de Borchardt) e, mesmo que se consiga, a decompressão não resolve a isquemia arterial/venosa já instalada. Deixar o paciente apenas em suporte atrasaria a cirurgia necessária e aumentaria o risco de necrose e perfuração.

Alternativa B: CORRETA. A conduta adequada é laparoscopia de urgência para redução do volvo e gastropexia. A via laparoscópica permite reduzir o estômago, inspeccionar a serosa e a mucosa (avaliando viabilidade), realizar lavagem se houver contaminação e fixar o estômago para evitar recidiva. Se a viabilidade estiver comprometida de forma irreversível, converte-se para ressecção (gastrectomia) naquele momento. Em muitos centros, além da gastropexia, corrige-se a hérnia hiatal (fechamento do hiato e, eventualmente, fundoplicatura) quando as condições locais e sistêmicas permitirem; em cenário agudo e contaminado, a prioridade é reduzir o risco imediato e estabilizar o paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia subtotal de urgência não é a primeira opção salvo comprovação intraoperatória de necrose extensa e irreversível do estômago. Indicar resseção sem tentativa prévia de redução e avaliação da viabilidade é exagerado e pode aumentar morbidade desnecessariamente. A ressecção é uma medida salvadora quando há necrose, mas não é o tratamento padrão inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Reversão por endoscopia pode ser tentada em alguns volvos não estrangulados como manobra temporizadora, mas é inadequada e potencialmente perigosa quando há evidência de isquemia. Além disso, "endoscopia e gastrectomia subtotal" é uma combinação incoerente: a gastrectomia é procedimento cirúrgico e só se justifica se houver tecido não viável. Neste caso específico, com mucosa isquêmica demonstrada, a via correta é a intervenção cirúrgica imediata para reduzir o volvo e avaliar a necessidade de ressecção.

Resposta: Alternativa B