Dica do autor: Quando você bate o olho numa síndrome que mistura declínio cognitivo progressivo com sinais parkinsonianos e, sobretudo, alucinações visuais bem formadas, pense imediatamente em demência por corpos de Lewy (Lewy body dementia - LBD). O pulo do gato é a cronologia: na LBD a demência e os sintomas motores aparecem próximos no tempo (ou a cognição piora antes/ao mesmo tempo que o parkinsonismo), ao contrário da doença de Parkinson clássica, em que os sinais motores precedem a demência por pelo menos um ano. Outros sinais que ajudam a fechar o diagnóstico são flutuações marcantes da atenção/nível de consciência, comportamentos anormais no sono REM (sonho vívido, lesionar-se durante o sono) e hipersensibilidade a neurolépticos que pode agravar a rigidez e o nível de consciência. Cognitivamente, a perda costuma afetar mais atenção, função executiva e habilidades visuoespaciais do que a memória episódica nos estágios iniciais — por isso as pessoas relatam alucinações visuais complexas (pessoas, animais), sensação de presença e dificuldades para navegar no espaço. No fim das contas, quando há parkinsonismo associado a quedas, é preciso avaliar sinais adicionais: ataxia, disautonomia franca, paresias oculares ou história de início claramente extrapiramidal isolado vão puxar o diagnóstico para outros neurodegenerativos (PSP, atrofia de múltiplos sistemas, doença de Parkinson com demência tardia). Bater o olho e saber: alucinações visuais + parkinsonismo + demência proeminente = Lewy (desde que a cronologia e os sinais acompanhantes concordem).

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Parkinson (sem especificar demência) costuma apresentar anos de sintomas motores antes do comprometimento cognitivo significativo — a chamada regra do ano: se a demência surge mais de 1 ano após o início do parkinsonismo, fala-se em doença de Parkinson com demência. Além disso, na doença de Parkinson as alucinações visuais podem ocorrer, mas geralmente são tardias e muitas vezes relacionadas ao uso de dopaminérgicos; a presença simultânea e persistente de declínio cognitivo com alucinações visuais e flutuações desde o início é mais típica de demência por corpos de Lewy.

Alternativa B: INCORRETA. Paralisia supranuclear progressiva (PSP) dá rigidez axial, queda precoce (para trás), paralisia supranuclear do olhar vertical (principalmente para baixo), bradicinesia e apratia frontal. Alucinações visuais complexas não são características centrais da PSP. A combinação de alucinações visuais proeminentes e flutuações cognitivas afasta PSP como primeiro palpite; além disso, na PSP espera-se alteração precoce do olhar vertical e comprometimento frontal marcado.

Alternativa C: INCORRETA. Atrofia de múltiplos sistemas (AMS/MSA) é caracterizada por parkinsonismo pobremente responsivo à levodopa, ataxia cerebelar em alguns subtipos e falência autonômica (hipotensão ortostática, disfunção vesical) precoce e marcante. Alucinações visuais e flutuações atencionais não são achados típicos iniciais e a apresentação com declínio cognitivo persistente associado a alucinações visuais não casa com o padrão clínico predominante da MSA.

Alternativa D: CORRETA. Demência por corpos de Lewy é justamente a entidade que combina declínio cognitivo progressivo com sinais parkinsonianos, tendência a quedas em estágios intermediários, alucinações visuais bem formadas e flutuações na atenção/consciência. O aspecto chave é a proximidade temporal entre o comprometimento cognitivo e os sinais motores (ou a presença de demência antes/ao mesmo tempo que o parkinsonismo), além de achados associados como distúrbio comportamental do sono REM e sensibilidade a neurolépticos. Por isso, essa alternativa é a que melhor explica o conjunto clínico descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Alzheimer tem declínio cognitivo progressivo com prejuízo marcante da memória episódica nos estágios iniciais e, embora possa evoluir para sintomas parkinsonianos e alucinações em fases avançadas, a associação precoce e persistente de rigidez, quedas e alucinações visuais torna esse diagnóstico menos provável. Ademais, o padrão cognitivo da Alzheimer (memória > visuoespacial/atenção) difere do observado mais tipicamente na demência por corpos de Lewy.

Resposta: Alternativa D