Dica do autor: Na cetoacidose diabética a conduta é dupla: corrigir hipovolemia e manter insulina até a resolução do estado cetótico. O pulo do gato quando a glicemia cai para valores próximos de 200 mg/dL é não interromper a insulina — ela ainda precisa para fechar o gap aniônico e reverter a acidose — mas reduzir sua dose para evitar hipoglicemia, enquanto se adiciona glicose na reposição venosa para permitir que a insulina continue agindo. A redução usual é para cerca de 0,05 U/kg/h. Quanto ao potássio, a insulina promove entrada de K+ nas células; portanto, se o potássio sérico estiver acima de 3,3 mmol/L deve-se suplementar para manter níveis entre 4,0–5,2 mmol/L e evitar hipocalemia. A escolha do cristalóide já é feita na fase inicial (soro fisiológico 0,9% é a base); em fases subsequentes, a adição de glicose (soro glicosado 5–10%) é o que garante a continuação da insulina sem queda excessiva da glicemia. No fim das contas: não pare insulina, reduza a dose, comece glicose e complemente potássio quando K estiver adequado (como neste caso, K = 4,0 mmol/L).

Alternativa A: INCORRETA. Manter a insulina em 0,1 U/kg/h com glicemia de 180 mg/dL aumenta o risco de hipoglicemia. Quando a glicemia aproxima-se de 200 mg/dL ou cai para valores próximos a 180–200 mg/dL, o procedimento padrão é reduzir a infusão para cerca de 0,05 U/kg/h e adicionar solução glicosada (5–10%) para permitir a continuação da cetólise sem provocar hipoglicemia. A adição isolada de potássio está correta quanto à necessidade de reposição, mas manter a taxa alta de insulina sem glicose é uma falha.

Alternativa B: INCORRETA. Manter insulina 0,1 U/kg/h e iniciar apenas soro glicosado corrige parcialmente o problema: a presença de glicose evita hipoglicemia, porém a dose alta de insulina ainda é desnecessária e pode precipitar hipoglicemia se a glicose for insuficiente; além disso, não discute a reposição de potássio, que é obrigatória enquanto houver infusão de insulina e risco de queda de K+. Como o potássio sérico atual é 4,0 mmol/L, há indicação clara para suplemento para manter níveis seguros.

Alternativa C: CORRETA. Reduzir a insulina para 0,05 U/kg/h permite continuidade do efeito anti-cetogênico sem provocar hipoglicemia. Iniciar soro glicosado (tipicamente glicose 5–10%) quando a glicemia está em torno de 180–200 mg/dL é a medida certa para manter a glicemia estável enquanto se corrige a acidose. Iniciar suplementação de potássio é indicado porque a insulina promove entrada celular de K+; com K sérico de 4,0 mmol/L, suplementação (por exemplo 20–40 mEq/L na manutenção) é necessária para manter K entre 4–5 mmol/L e prevenir arritmias. Portanto, essa opção reúne as três medidas essenciais neste momento.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir a insulina e repor potássio são ações parciais corretas, mas trocar 0,45% para soro fisiológico 0,9% nesse ponto não é a prioridade — além disso, o paciente já está com glicemia baixa e precisa de adição de glicose para evitar hipoglicemia enquanto a insulina continua. A solução hipotônica 0,45% pode ser adequada em determinadas fases da reposição volêmica, mas a medida crucial agora é iniciar soro glicosado; a simples troca para SF 0,9% sem glicose não protege contra hipoglicemia e, portanto, essa alternativa fica incompleta.

Resposta: Alternativa C