DICA DO AUTOR: Este paciente apresenta ICFEr (FE ≤ 40%) já em terapia tripla otimizada (IECA + betabloqueador + MRA). Segundo a Diretriz ESC 2023 para Insuficiência Cardíaca, o tratamento padrão deve incluir precocemente os “4 pilares” da ICFEr: (1) IECA/ARNI, (2) betabloqueador, (3) antagonista de mineralocorticoide (MRA) e (4) inibidor de SGLT2.

Os SGLT2i (dapagliflozina e empagliflozina) possuem nível de evidência A e recomendação classe I, com redução significativa de mortalidade cardiovascular e hospitalizações por IC, independentemente da presença de diabetes (estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced). Portanto, na ausência de SGLT2i, este é o próximo passo obrigatório na prova. Ivabradina e digoxina não reduzem mortalidade e são reservadas para situações específicas após terapia otimizada.

Alternativa A: INCORRETA. Ivabradina é indicada se FC acima de 70 bpm em ritmo sinusal, mesmo com betabloqueador em dose máxima tolerada. Porém, antes disso, deve-se garantir uso dos 4 pilares, incluindo SGLT2i.

Alternativa B: INCORRETA. Nitrato + hidralazina são opções para pacientes intolerantes a IECA/BRA ou em populações específicas. Não substituem a introdução de SGLT2i neste cenário.

Alternativa C: CORRETA. Os inibidores de SGLT2 representam a quarta pilastra da ICFEr, com benefício comprovado em mortalidade e hospitalizações, sendo o próximo passo após terapia tripla otimizada.

Alternativa D: INCORRETA. Digoxina reduz hospitalizações, mas não reduz mortalidade, sendo opção posterior em pacientes sintomáticos.

RESPOSTA: Alternativa C