Dica do autor: Num paciente com abdome em tábua e dor abdominal de início súbito, o raciocínio é: há peritonite aguda, provavelmente por perfuração de víscera oca — pense em úlcera péptica perfurada, especialmente em etilistas e tabagistas. O pulo do gato é identificar rapidamente pneumoperitônio: ar livre sob o diafragma confirma a perfuração e justifica intervenção cirúrgica urgente. A radiografia de tórax ortostática (ou abdome em ortostatismo/decúbito lateral esquerdo quando o paciente não consegue ficar em pé) é o exame inicial ideal: é rápido, disponível na maioria dos serviços e tem boa acuidade para detectar ar subdiafragmático. Tomografia é excelente para localização e planejamento, mas tem papel secundário se o quadro clínico for compatível com peritonite franca — e deve ser reservado para pacientes hemodinamicamente estáveis ou quando houver dúvida diagnóstica. Ultrassom ajuda a avaliar líquido livre e complicações, mas é pouco sensível para ar livre e muito operador-dependente. Endoscopia é contraindicada como primeiro passo quando se suspeita perfuração, pois a insuflação pode piorar o quadro e atrasar a cirurgia. Fique ligado: além do exame de imagem, atendimento simultâneo inclui ressuscitação volêmica, antibiótico de amplo espectro e avaliação cirúrgica imediata.

Alternativa A: CORRETA. A radiografia de tórax ortostática é o exame inicial mais apropriado para procurar ar livre subdiafragmático em suspeita de perfuração de víscera oca com peritonite. É rápida, amplamente disponível e, no contexto clínico descrito (abdome em tábua, dor súbita), tem alto valor prático para confirmar pneumoperitônio e encaminhar o paciente à intervenção cirúrgica.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia de abdome com contraste é muito sensível e útil para localizar a perfuração e avaliar extensão de processo infeccioso, mas não é o exame de escolha imediato quando há peritonite franca e necessidade de decisão rápida. Além disso, o enunciado menciona contraste oral baritado: bário é contraindicado diante da suspeita de perfuração porque pode causar peritonite química e dificultar manejo cirúrgico; se for necessário contraste oral, usa-se meio iodado solúvel em água. Portanto a alternativa falha em dois pontos: timing do exame e tipo de contraste.

Alternativa C: INCORRETA. A ultrassonografia de abdome pode detectar líquido livre e sinais indiretos de perfuração, mas tem sensibilidade limitada para ar livre e depende muito do operador e das condições do paciente (gases, timpanismo). Não substitui a radiografia torácica ortostática como exame inicial quando se suspeita pneumoperitônio em contexto de abdome agudo com peritonite.

Alternativa D: INCORRETA. Endoscopia digestiva de urgência não é indicada como conduta inicial em suspeita de perfuração com abdome em tábua: a insuflação durante o procedimento pode agravar a saída de conteúdo para a cavidade peritoneal e atrasar a cirurgia. Endoscopia só tem papel diagnóstico-terapêutico controlado em situações específicas, não no manejo emergencial de perfuração livre com peritonite.

Resposta: Alternativa A