Dica do autor: A hipercalcemia com PTH suprimido aponta, de saída, para uma causa não dependente do PTH. Quando observamos, além disso, um nível elevado de 1,25(OH)₂ vitamina D com 25(OH) vitamina D normal, o raciocínio se direciona para doenças granulomatosas, como sarcoidose e algumas infecções pulmonares. Nessas condições, os macrófagos ativados presentes nos granulomas expressam a enzima 1-alfa-hidroxilase de forma desregulada, promovendo conversão excessiva de 25(OH) vitamina D em 1,25(OH)₂ vitamina D fora do rim. Esse aumento da forma ativa da vitamina D leva a maior absorção intestinal de cálcio, culminando em hipercalcemia, independentemente da ação do PTH. Esse mecanismo é clássico, muito cobrado em provas de residência e deve ser prontamente reconhecido pelo padrão laboratorial característico.

Alternativa A: CORRETA. A produção extrarrenal aumentada de 1,25(OH)₂ vitamina D por macrófagos ativados nas lesões granulomatosas é o mecanismo típico da hipercalcemia associada a doenças como sarcoidose e tuberculose. Nesses casos, a 1-alfa-hidroxilase não sofre o controle fisiológico do PTH e do cálcio, resultando em níveis elevados da forma ativa da vitamina D, aumento da absorção intestinal de cálcio e supressão do PTH, exatamente como demonstrado nos exames do paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Na intoxicação por vitamina D, espera-se um aumento significativo da 25(OH) vitamina D, que é a principal forma circulante e marcador de estoque. Neste caso, o nível de 25(OH) vitamina D está normal, o que afasta hipervitaminose D como causa da hipercalcemia.

Alternativa C: INCORRETA. A hipersecreção de PTH levaria a níveis elevados ou inapropriadamente normais desse hormônio. No entanto, o paciente apresenta PTH suprimido, o que exclui causas PTH-dependentes de hipercalcemia, incluindo hiperparatireoidismo primário ou secundário.

Alternativa D: INCORRETA. A produção aumentada de PTHrP é típica da hipercalcemia associada a neoplasias, especialmente tumores sólidos como o carcinoma espinocelular de pulmão. Nesse cenário, os níveis de 1,25(OH)₂ vitamina D costumam ser normais, o que não condiz com o padrão laboratorial apresentado.

Resposta: Alternativa A