Dica do autor: Perfuração de víscera oca, especialmente de úlcera péptica, costuma se apresentar com dor abdominal súbita e intensa, abdome em tábua, sinais de peritonite e presença de ar livre subdiafragmático na radiografia de tórax em ortostatismo — o chamado "ar sob o diafragma". Esse achado é diagnóstico de pneumoperitônio e traduz rotura da barreira gastrointestinal com contaminação peritoneal: é uma emergência cirúrgica. O pulo do gato aqui é reconhecer que, numa situação clínica e radiológica compatíveis com perfuração e peritonite aguda, o tempo é músculo — ou melhor, é vieses de contaminação e sepse — e não se deve atrasar o tratamento definitivo com exames que não alterem a conduta imediata. Medidas iniciais importantes: jejum absoluto, acesso venoso calibroso, reposição volêmica, antibioticoterapia empírica de amplo espectro contra enterobactérias e anaeróbios, analgesia, sonda nasogástrica e sondagem vesical, além da avaliação para cirurgia de urgência (laparoscopia ou laparotomia e reparo da perfuração — por exemplo, reparo primário com retalho de epiplon/patch de Graham). Corticoides não têm papel aqui e podem ser nocivos. Fique ligado: bater o olho no quadro e na radiografia já basta para levar o paciente para o centro cirúrgico quando há sinais de peritonite generalizada.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir seriografia de esôfago, estômago e duodeno (ou estudo contrastado) só atrasa o manejo. Em presença de peritonite franca e ar livre subdiafragmático, o diagnóstico de perfuração é clínico-radiológico e não requer exame contrastado diagnóstico prévio; além disso, a ingestão de contraste pode contaminar mais a cavidade peritoneal e atrasar a intervenção cirúrgica definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia abdominal tem alta sensibilidade e pode localizar o sítio da perfuração, mas quando o paciente tem abdome peritonítico e radiografia com gás livre, solicitar TC representa atraso injustificado do tratamento. TC está indicada em casos subagudos, dúvida diagnóstica ou pacientes hemodinamicamente estáveis sem peritonite franca; aqui, o quadro exige exploração urgente.

Alternativa C: CORRETA. Levar o paciente imediatamente à sala de cirurgia para exploração (laparoscópica ou aberta) e reparo da perfuração é a conduta adequada. Essa conduta corrige a fonte da contaminação, permite lavagem peritoneal, controle da infecção e diminui risco de sepse. Enquanto se organiza o centro cirúrgico, faz-se suporte: fluidos, antibiótico de amplo espectro (cobertura para Gram-negativos e anaeróbios), analgesia, sonda nasogástrica e monitorização.

Alternativa D: INCORRETA. Administrar corticosteroides nesse cenário é inadequado e perigoso: não trata a causa (perfuração) e pode suprimir a resposta imune, agravar infecções e retardar a cicatrização. Corticoides não têm indicação para peritonite por perfuração de víscera oca e só piorariam o curso clínico.

Resposta: Alternativa C