Dica do autor: Insuficiência adrenal pode ser primária (doença da própria glândula adrenal) ou secundária (insuficiência de ACTH pela hipófise). O pulo do gato aqui é lembrar que causas que lesionam diretamente as adrenais — hemorragia bilateral, trombose venosa, infecções invasivas — provocam insuficiência adrenal primária, com perda tanto do cortisol quanto da aldosterona. Já a insuficiência adrenal secundária decorre de falha do eixo hipotálamo-hipófise (hipopituitarismo): cirurgia de hipófise, apoplexia hipofisária, radioterapia ou compressão tumoral levam a queda de ACTH e, consequentemente, de cortisol. Na prática, choque por insuficiência adrenal pode ocorrer em ambos os cenários, mas a distinção clínica e laboratorial importa: na primária há hiperpigmentação prévia possível, hipervolemia com hipotensão por perda mineralocorticoide, hipercalemia e aumento de ACTH; na secundária os eletrólitos costumam estar menos alterados (aldosterona preservada), e há sinais de outras falhas pituitárias. Fique ligado: em pacientes pós-cirurgia hipofisária, a suspeita de insuficiência corticosuprarrenal é alta e a reposição imediata de glicocorticoide é mandatória para evitar choque.

Alternativa A: INCORRETA. Bacteremia meningocóccica com hemorragia adrenal bilateral é o clássico quadro de Waterhouse–Friderichsen, que causa insuficiência adrenal primária por destruição hemorrágica das glândulas. Embora leve a choque por perda aguda de cortisol e aldosterona, trata-se de insuficiência primária, não secundária. Portanto, não responde à pergunta que pede causa de insuficiência adrenal secundária.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome do anticorpo antifosfolipídico pode causar trombose das veias adrenais com infarto/hemorragia bilateral, gerando insuficiência adrenal primária. O mecanismo é vascular e direto sobre a glândula, com perda de função cortical e falta de aldosterona — de novo, primária, não secundária.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia adrenal associada à trombocitopenia ou ao uso de heparina (incluindo síndrome de trombocitopenia induzida por heparina com hemorragia) também provoca lesão direta das adrenais e insuficiência adrenal primária. Clinicamente pode provocar choque, mas é primária, então não é a resposta buscada.

Alternativa D: INCORRETA. Infecções invasivas em pacientes com AIDS (CMV, Mycobacterium tuberculosis, fungos) podem destruir as adrenais e causar insuficiência primária. É uma causa clássica de Addison infeccioso em imunossuprimidos, mas novamente é primária, não secundária.

Alternativa E: CORRETA. Cirurgia de hipófise é causa típica de insuficiência adrenal secundária por redução de produção de ACTH. A queda do eixo adrenocortical leva a deficiência de cortisol (com resposta hipotensora inadequada) e pode evoluir para choque se não houver reposição adequada de glicocorticoide no perioperatório. Aqui a aldosterona costuma estar preservada, mas a falta de cortisol já basta para quadro hemodinâmico grave.

Resposta: Alternativa E