Dica do autor: Taquicardia ventricular sustentada em paciente com cardiopatia estrutural e fração de ejeção reduzida é um cenário em que o pulo do gato é reconhecer que muitos antiarrítmicos "bonitinhos" do livro podem ser perigosos. O objetivo imediato, se houver instabilidade hemodinâmica, é cardioversão elétrica. Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, a escolha farmacológica deve priorizar eficácia contra arritmias ventriculares e baixo risco de proarritmia em miocárdio doente. Amiodarona tem ação sobre múltiplos canais (K+, Na+, Ca2+) e bloqueio adrenérgico, tornando-a eficaz para VT sustentada em cardiopatia estrutural — além disso, a versão IV é amplamente utilizada para controle agudo. Por outro lado, antiarrítmicos da classe IC (como propafenona) são contraindicados na presença de doença cardíaca estrutural por risco aumentado de arritmia e mortalidade; bloqueadores de canal de cálcio, digoxina e adenosina não são opções adequadas para VT monomórfica sustentada associada à insuficiência cardíaca, salvo raras exceções diagnósticas (ex.: TV fascicular verapamil-sensível ou formas adenosina-sensíveis muito específicas em corações normais). Fique ligado: se houver dúvida diagnóstica entre taquicardia supraventricular com condução aberrante e VT, trate como VT — é o jeito mais seguro para não piorar a situação.

Alternativa A: INCORRETA. Propafenona é um antiarrítmico classe IC. Essas drogas são eficazes em corações estruturalmente normais para certas taquiarritmias, mas em pacientes com cardiopatia (fração de ejeção reduzida) estão contraindicadas — aumentam o risco de arritmia ventricular maligna e mortalidade (proarritmia marcante). Portanto, não se usa propafenona para VT sustentada em insuficiência cardíaca.

Alternativa B: INCORRETA. Verapamil pode resolver alguns tipos específicos de TV (a chamada TV fascicular verapamil-sensível), que ocorrem em pacientes jovens sem doença estrutural. Em uma TV monomórfica sustentada em paciente com insuficiência cardíaca e FE reduzida, verapamil é ineficaz e pode até agravar a instabilidade hemodinâmica por reduzir contratilidade e pressão arterial. Não é a escolha certa aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Digoxina atua principalmente sobre arritmias supraventriculares (controle de resposta ventricular na fibrilação atrial) e tem pouca ou nenhuma eficácia para terminar taquicardias ventriculares sustentadas; em alguns casos pode ser pró-arrítmica. Em suma: não é indicada para o manejo agudo de TV sustentada.

Alternativa D: CORRETA. Amiodarona é a melhor opção entre as listadas para uma TV sustentada em paciente com cardiopatia e fração de ejeção reduzida, quando há estabilidade hemodinâmica. Na prática, usa‑se amiodarona IV para tentar interromper a arritmia e prevenir recidivas, sendo relativamente segura em miocárdio doente frente às alternativas pró-arrítmicas. Lembre-se que, se a situação evoluir para instabilidade, a conduta é choque elétrico imediato.

Alternativa E: INCORRETA. Adenosina é útil para taquicardias supraventriculares dependentes de via nodal e, raramente, pode interromper algumas arritmias ventriculares por mecanismo de atividade desencadeada em corações normais. Porém, em TV sustentada associada a insuficiência cardíaca não é indicada como terapia de escolha e seu uso pode atrasar o tratamento adequado.

Resposta: Alternativa D