Dica do autor: O quadro descrito bate com íleo biliar: paciente idosa, história prévia de cólicas biliares e, de repente, quadro obstrutivo do intestino delgado. O mecanismo é clássico — um cálculo grande migra da vesícula para o intestino através de uma fístula colecistoentérica (mais frequentemente colecistoduodenal) formada por inflamação crônica, e fica impactado no íleo, quase sempre no segmento terminal próximo à válvula ileocecal, onde o lúmen é mais estreito. O achado de aerobilia (pneumobilia), vesícula com paredes alteradas e sinais de distensão de alças constituem a tríade radiológica de Rigler (na prática, a combinação de obstrução intestinal + aerobilia + cálculo ectópico é bastante sugestiva). O tratamento é cirúrgico para desobstruir o intestino: a manobra imediata é a enterotomia e retirada do cálculo. A conduta seguinte depende do estado do paciente e do risco cirúrgico: em indivíduo estável e com boa reserva, faz-se a cirurgia “definitiva” em um tempo (enterolitotomia + colecistectomia + correção da fístula), para evitar recidiva e complicações; em pacientes frágeis, faz-se só a enterotomia (manejo menor e mais seguro), e a colecistectomia pode ser feita depois, se necessário. O pulo do gato é lembrar da tríade clínico-imagem e ponderar se o paciente aguenta um procedimento mais prolongado.

Alternativa A: INCORRETA. Colangite aguda causa dor, febre e icterícia (triade de Charcot) e normalmente há colestase e dilatação das vias biliares. O tratamento indicado — quando há obstrução do colédoco por cálculo — é desobstrução endoscópica (CPRE/papilotomia) e antibióticos. Porém, na colangite não costuma haver aerobilia associada a obstrução do delgado por cálculo; além disso, o quadro de distensão de alças e vômitos por obstrução mecânica do intestino delgado orienta para íleo biliar, não para colangite.

Alternativa B: CORRETA. É a descrição clássica de íleo biliar e a proposta terapêutica é adequada: desobstrução intestinal por enterotomia e retirada do cálculo. A inclusão de colecistectomia e correção da fístula faz-se quando o paciente tem condições clínicas para um procedimento mais longo — é a estratégia definitiva para reduzir risco de recidiva e de outras complicações. Em pacientes muito instáveis, pode-se optar inicialmente só pela enterotomia, mas isso não invalida a alternativa como correta no contexto de tratamento definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. Doença inflamatória intestinal ileocolônica (como doença de Crohn) costuma ocorrer em pacientes mais jovens, com sintomas crônicos (diarreia, perda de peso, manifestações extraintestinais) e não apresenta aerobilia nem história típica de cólica biliar prévia. O manejo cirúrgico descrito (ressecção ileocecal) é indicado em complicações específicas da doença inflamatória, mas não se aplica ao quadro agudo de obstrução por cálculo que temos aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Neoplasia do ângulo hepático do cólon pode cursar com obstrução intestinal, porém geralmente corresponde a obstrução do cólon (íleo por obstáculo colônico tardio) e tem apresentação clínica e imagens diferentes — sem pneumobilia nem história prévia de cólicas biliares. A presença de aerobilia e vesícula com alterações sugere fortemente origem biliar do problema, não tumor colônico.

Resposta: Alternativa B