Dica do autor: O quadro descrito é clássico de síndrome pulmão-rim: hemoptise/insuficiência respiratória associada a glomerulonefrite rapidamente progressiva com hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria e aumento da creatinina. O achado de ANCA com padrão perinuclear (p‑ANCA), além da anemia e elevação da PCR, aponta fortemente para vasculites pequenas que acometem vasos capilares e arteríolas renais e pulmonares, em especial a poliangeíte microscópica. A síndrome de Goodpasture (doença anti‑MBG) também causa hemorragia alveolar e glomerulonefrite, sendo importante diagnóstico diferencial na síndrome pulmão‑rim; pode ou não coexistir com ANCA. O lúpus pode mimetizar esse quadro quando há alveolite hemorrágica e nefrite lúpica, e o FAN positivo reforça essa possibilidade — embora o padrão de ANA isoladamente não confirme lúpus, ele abre margem para investigação. Já a poliarterite nodosa acomete artérias de médio calibre, tipicamente poupa o leito pulmonar e não costuma cursar com glomerulonefrite necrosante difusa ou hemorragia alveolar; por isso, na presença de acometimento pulmonar com hemoptise e provas de RPGN, PAN é pouco compatível e, portanto, o diagnóstico inadequado para este quadro.

Alternativa A: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode causar síndrome pulmão‑rim por alveolite hemorrágica e nefrite lúpica severa. O FAN positivo, embora de título baixo e padrão pontilhado fino, não afasta a possibilidade de LES quando correlacionado com quadro clínico e achados renais/pulmonares. Portanto, lúpus é um diagnóstico diferencial adequado e deve ser considerado.

Alternativa B: INCORRETA. Poliangeíte microscópica é, na prática, a principal hipótese diagnóstica diante de p‑ANCA positivo associado à hemorragia alveolar e glomerulonefrite rapidly progressive. A presença de cilindros hemáticos, insuficiência renal aguda e hemoptise “bate” com P-ANCA/MPO‑positividade, fazendo dessa alternativa um diferencial bem coerente.

Alternativa C: CORRETA. Poliarterite nodosa é a alternativa inadequada. PAN atinge artérias de médio calibre, não costuma provocar glomerulonefrite necrosante com cilindros hemáticos nem hemorragia alveolar; acometimento pulmonar é, em geral, incomum. Além disso, PAN não se associa tipicamente a ANCA positivo. Assim, PAN não é diagnóstico compatível com este quadro de síndrome pulmão‑rim com p‑ANCA reagente.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Goodpasture (doença anti‑membrana basal glomerular) cursa classicamente com hemorragia alveolar e glomerulonefrite rapidamente progressiva, causando exatamente o conjunto sintomas/achados do paciente. Embora tecnicamente definida por anticorpos anti‑MBG, pode coexistir com ANCA em uma parcela dos casos; por isso é um diferencial apropriado e deve estar entre as hipóteses a serem investigadas.

Resposta: Alternativa C