Dica do autor: Em paciente idosa com queda de hemoglobina progressiva, dor óssea lombar, astenia, perda de peso, insuficiência renal e hipercalcemia discreta, o pulo do gato é pensar em neoplasia plasmocitária — ou seja, mieloma múltiplo. O quadro clássico junta anemia normocítica, insuficiência renal, hipercalcemia e lesões ósseas (o famoso CRAB: hyperCalcemia, Renal failure, Anemia, Bone lesions). A velocidade de hemossedimentação muito alta e albumina baixa também casam com produção de proteína monoclonal. Na triagem inicial, o exame mais direto e sensato é procurar uma proteína monoclonal sérica e/ou de cadeia leve na urina: eletroforese de proteínas e, quando necessário, imunofixação e dosagem de cadeias leves livres no soro. Isso fornece evidência rápida de gamopatia monoclonal e orienta a indicação de biópsia de medula, imagem óssea (RX esqueleto/ressonância/TC de corpo inteiro) e demais exames complementares.

Alternativa A: CORRETA. Eletroforese de proteínas séricas e urinárias é o exame de triagem mais apropriado nesse momento. Detecta pico monoclonal (M-protein) e, na urina, cadeias leves de Bence-Jones. É rápido, não invasivo e tem alto valor clínico para confirmar suspeita de mieloma. Se positiva, segue imunofixação e dosagem de cadeias leves livres no soro; se negativa, a dosagem de cadeias leves livres pode achar amostras oligomoleculares não vistas na eletroforese. No contexto clínico apresentado, é o passo inicial correto antes de procedimentos mais invasivos.

Alternativa B: INCORRETA. Endoscopias do trato digestivo alto e baixo seriam indicadas se houvesse sinais claros de perda sanguínea gastrointestinal (melena, hematoquezia, sinais de sangramento oculto comprovado) ou sintomas digestivos predominantes. Aqui o quadro aponta para doença sistêmica com CRAB; a anemia é mais compatível com produção medular tumoral, inflamação crônica ou perda por doença crônica, não com sangramento GI primário. Fazer endoscopia como primeira escolha desviaria do foco diagnóstico mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. Pesquisa do cromossomo Philadelphia (BCR-ABL) é o exame-chave para leucemia mieloide crônica (LMC). No entanto, LMC costuma apresentar leucocitose marcada com desvio esquerdo, esplenomegalia e quadro hematológico bem diferente do apresentado (não é o cenário típico de insuficiência renal e hipercalcemia com dor óssea isolada). Além disso, a VHS tipicamente não sobe tanto na LMC como em processos inflamatórios ou mieloma, e a imagem de hemograma/hematoscopia descrita orienta mais para gamopatia monoclonal.

Alternativa D: INCORRETA. Teste de fragilidade osmótica dos eritrócitos investiga esferocitose hereditária, que causa anemia hemolítica por defeito membranar; é um exame para pacientes geralmente com história familiar, icterícia, esplenomegalia e sinais de hemólise crônica desde mais cedo na vida. Nosso caso é de paciente idosa sem história prévia, sem hiperbilirrubinemia sugestiva de hemólise e com sinais sistêmicos de doença crônica/maligna, portanto o teste não é apropriado aqui.

Resposta: Alternativa A