Dica do autor: A apresentação clássica aqui é a de hematúria de origem glomerular em adulto jovem, sazonalmente relacionada a episódios mucosos. O pulo do gato é reconhecer sinais de hematúria glomerular — especialmente a presença de hematíes dismórficos e cilindros hemáticos — que nos direcionam para uma doença glomerular e não para processo do trato urinário inferior. A nefropatia por IgA (doença de Berger) costuma se manifestar com hematúria macroscópica episódica que aparece de forma quase simultânea ou em até 48 horas após infecções de mucosas (ex.: infecção respiratória alta), diferindo de outras glomerulopatias que geralmente cursam com hematúria microscópica ou síndrome nefrótica. A deposição de imunoglobulina A no mesângio provoca hemorragia glomerular intermitente; o diagnóstico definitivo é histológico, mas a anamnese e o exame de urina ajudam a bater o olho e saber a direção. No fim das contas, se tem cilindro hemático, pense glomérulo; depois, estruture investigação (proteinúria, função renal, sorologias) e conduta conforme risco/proteína.

Alternativa A: CORRETA. A nefropatia por IgA é a causa mais compatível com um adulto jovem com hematúria macroscópica isolada e cilindros hemáticos. Caracteristicamente ocorre hematúria macroscópica episódica, frequentemente coincidente ou muito próxima temporalmente de quadros infecciosos mucosos (sinpharyngitic), e pode ocorrer em homens jovens. A presença de cilindros hemáticos confirma origem glomerular, que é o cenário esperado na doença de Berger. O diagnóstico definitivo depende de biópsia renal com depósito mesangial de IgA, mas clinicamente esse quadro é altamente sugestivo. Conduta inclui avaliação de proteinúria, TFG e acompanhamento; tratamento varia conforme proteinúria e progressão (medidas renoprotetoras como bloqueio RAAS se houver proteinúria significativa).

Alternativa B: INCORRETA. Rabdomiólise causa pigmentúria (mioglobina) que pode deixar a urina escura e dar reação positiva para sangue na fita, porém ao microscópio há poucos ou nenhum hemácia e os cilindros são de natureza pigmentar/granulares, não cilindros hemáticos típicos. Além disso, espera‑se história de dor muscular intensa, fraqueza e elevação marcante da CK — achados ausentes aqui. Exercício extenuante pode causar tanto hematuria induzida pelo exercício quanto, raramente, rabdomiólise, mas a presença de cilindros hemáticos e ausência de sintomas musculares favorecem etiologia glomerular, não rabdomiólise.

Alternativa C: INCORRETA. Glomerulopatia de lesões mínimas costuma manifestar‑se como síndrome nefrótica (proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema), mais comum em crianças, e raramente cursa com hematúria macroscópica isolada e cilindros hemáticos. A microscopia eletrônica mostra perda de processos podocitários. Portanto o quadro clínico descrito não é compatível com lesões mínimas.

Alternativa D: INCORRETA. Cistite hemorrágica e outras causas do trato urinário inferior (litíase, tumores, infecção) provocam hematúria, mas tipicamente vêm acompanhadas de sintomas irritativos urinários (disúria, urgência, polaciúria) e ao exame do sedimento urinário não se observam cilindros hemáticos — as hemácias são livres e intactas. A ausência de sintomas do trato inferior e a presença de cilindros hemáticos tornam essa alternativa improvável.

Resposta: Alternativa A