Dica do autor: A gestão da perfuração esofágica exige avaliar três pilares: tempo desde a lesão, localização da perfuração e estabilidade/doença sistêmica do paciente. O lema é simples: quanto mais precoce (idealmente =24–48h), com contaminação mediastinal/torácica e risco de sepse, o tecido ao redor costuma estar friável e infectado, tornando a sutura primária pouco confiável. Nesses cenários, a estratégia cirúrgica costuma priorizar controle da fonte e suporte nutricional — esvaziamento e drenagem da cavidade torácica/mediastinal, exclusão/esvaziamento do esôfago por esofagostomia cervical ou exclusão esofágica, associado a gastrostomia (ou jejunostomia) para descompressão e nutrição. A ideia é interromper a contaminação, permitir que a infecção evolua com menos dano e só pensar em reconstrução esofágica em tempo adequado (meses depois), quando o paciente estiver recuperado. Tratamento conservador tem papel restrito (perfurações muito pequenas, contidas, sem sinais sistêmicos) e a simples aspiração por SNG não resolve a fonte de contaminação torácica — pode até atrasar o tratamento cirúrgico necessário. Em resumo: perfuração no terço inferior após 48 horas com provável contaminação torácica = controle da fonte (diversão/esvaziamento) + drenagem + suporte nutricional.

Alternativa A: INCORRETA. Reparação primária é a primeira opção quando o diagnóstico é feito precocemente (idealmente nas primeiras 24 horas), com tecido de boa qualidade e sem grande contaminação. Após 48 horas, o tecido é friável, há maior risco de deiscência da sutura e a taxa de falha do reparo primário sobe. No caso descrito (48 horas, terço inferior), a tentativa de fechar primariamente tem alto risco de insucesso e de manutenção da fonte infecciosa.

Alternativa B: CORRETA. Em perfurações tardias do esôfago torácico, a conduta clássica é controlar a fonte da contaminação: drenagem torácica/mediastinal e exclusão do esôfago com esofagostomia cervical para desviar saliva e conteúdo, associada a gastrostomia (ou jejunostomia) para descompressão gástrica e nutrição. Esse plano minimiza a contaminação, trata a sepse e permite reconstrução eletiva posterior. Portanto, para um paciente com perfuração há 48 horas no terço inferior, esofagostomia cervical + gastrostomia é a opção mais adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento conservador (antibióticos, jejum, drenagem percutânea quando indicada) só é indicado em casos muito selecionados: perfurações contidas, sem sinais sistêmicos, frequentemente cervical e diagnosticadas precocemente com pequeno extravasamento limitado. No cenário descrito — perfuração torácica, 48 horas após o evento, risco de contaminação mediastinal/torácica — o risco de sepse é alto e a conduta conservadora é inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. A colocação de sonda nasogástrica em aspiração contínua pode ajudar na descompressão, mas isoladamente não resolve o problema da contaminação torácica nem substitui a necessidade de controle cirúrgico da fonte em perfurações tardias. A SNG pode até ser prejudicial se atrasar cirurgias necessárias; portanto, não é conduta definitiva para perfuração do terço inferior diagnosticada após 48 horas.

Resposta: Alternativa B