Dica do autor: A repolarização ventricular é avaliada principalmente pelo segmento ST, pela onda T, pelo complexo QT e pela presença de ondas U. Esses componentes refletem como os ventrículos retornam ao potencial de repouso após a despolarização e são influenciados por alterações eletrolíticas, drogas, isquemia e alterações estruturais que afetem o myocardium. O pulo do gato para interpretação rápida é identificar padrões: T pontiaguda e alta sugere hiperpotassemia; T achatada ou invertida com U proeminente aponta para hipopotassemia; depressão em “scooping” do segmento ST associa-se ao efeito digitálico; elevações ou depressões do ST dependem de isquemia/lesão ou pericárdio. Já alterações valvares, como estenose mitral, geralmente se manifestam mais nos sinais de sobrecarga atrial (ondas P largas e bifásicas, fibrilação atrial) do que em alterações primárias da repolarização ventricular. Fique ligado: repolarização pode sofrer efeitos secundários em doenças crônicas, mas, em termos de achados eletrocardiográficos clássicos que orientam diagnóstico imediato, as intoxicações e as alterações do potássio são causas diretas de alteração da repolarização; a estenose mitral, não.

Alternativa A: INCORRETA. Intoxicação por digitálicos altera diretamente a repolarização. O traçado clássico é a depressão do segmento ST em forma de “scooping”, muitas vezes com T achatada ou invertida, além de arritmias atriais e ventriculares. Esses achados fazem parte da análise da repolarização ventricular e são bem típicos do efeito digitálico, portanto não é exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Hipocalemia provoca alterações características da repolarização: onda T baixa ou invertida, aparecimento de onda U proeminente, depressão do ST e prolongamento do intervalo QU/QT. Essas mudanças tornam a hipocalemia uma causa clássica de alteração da repolarização ventricular, logo não é a opção-exceção.

Alternativa C: INCORRETA. Hipercalemia produz alterações marcantes na repolarização: onda T alta, pontiaguda e simétrica (tented), encurtamento relativo do QT e, em graus mais severos, alargamento do QRS e progressão para onda em "sine wave". É uma das causas mais urgentes de alteração da repolarização, portanto também não é a exceção.

Alternativa D: CORRETA. Estenose mitral é uma doença valvar que altera principalmente a ativação/volumes atriais (onda P, sinais de sobrecarga atrial esquerda e predisposição à fibrilação atrial). Não existe um padrão eletrocardiográfico clássico de alteração primária da repolarização ventricular associado especificamente à estenose mitral; qualquer alteração ventricular seria secundária ou inespecífica. Por isso ela é a exceção entre as opções apresentadas.

Resposta: Alternativa D