Dica do autor: Quando a dor torácica de origem cardíaca já foi excluída por investigação objetiva (cintilografia e cateterismo normais), o próximo passo é pensar nas causas esofágicas e funcionais, que são as mais comuns responsáveis por dor torácica não cardíaca. O esôfago pode provocar dor de característica torácica por refluxo gastroesofágico (com ou sem erosões endoscópicas), por distúrbios da motilidade (espasmo, acalasia, esôfago hipertônico) ou por hipersensibilidade esofágica. As ferramentas que nos permitem documentar essas condições são a manometria esofágica de alta resolução (para detectar alterações de motilidade) e a monitorização esofágica do pH/impedanciometria (para quantificar refluxo ácido e/ou não ácido e correlacionar episódios de refluxo com sintomas). Na prática, o pulo do gato é usar provas funcionais: a manometria antes da monitorização de pH para excluir obstrução motora que possa interferir na interpretação, e escolher entre pHmetria clássica (fora de PPI) ou impedanciopH (pode ser feita em uso de PPI se houver suspeita de refluxo não ácido). Fique ligado também nas orientações práticas: suspender inibidores de bomba por tempo adequado antes da pHmetria quando indicado, e orientar o paciente quanto a eventos que devem ser anotados durante a gravação para permitir correlação sintoma-refluxo.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar H. pylori com esquema tríplice e repetir endoscopia não é a melhor conduta imediata para dor torácica persistente quando já há exclusão de origem cardíaca. A erradicação pode ser indicada para certas lesões gastroduodenais ou dispepsia, mas dificilmente vai resolver uma dor torácica de provável origem esofágica/funcional. Repetir endoscopia não acrescenta muito quando a primeira mostrou apenas gastrite leve sem erosões; o exame que realmente esclarece a correlação entre sintomas e refluxo é a monitorização esofágica (pH/impedância) e a avaliação da motilidade é feita pela manometria.

Alternativa B: INCORRETA. Elevar a dose de omeprazol é uma alternativa tentadora (para suspeita de refluxo ácido refratário), e em alguns casos um teste empírico com dose dividida pode ser útil. No entanto, como o paciente já teve apenas melhora discreta com 40 mg/dia e apresenta dor torácica persistente com investigação cardiológica negativa, o raciocínio mais racional é documentar o problema com testes funcionais antes de simplesmente aumentar a dose. Além disso, se o refluxo for não ácido ou se a dor for por distúrbio motor, aumentar o PPI pouco ajudará.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia de tórax pode ser útil em algumas situações (sospeita de embolia, neoplasia mediastinal, pneumopatia), mas diante do quadro descrito — investigação cardíaca normal, endoscopia sem lesão significativa e uma resposta discreta a PPI — a probabilidade de achar a causa na tomografia é baixa. O caminho mais objetivo e custo‑efetivo é investigar o esôfago com manometria e pHmetria/impedância.

Alternativa D: INCORRETA. PET scan não tem papel rotineiro na investigação de dor torácica não cardíaca — é exame de alto custo e indicado para avaliação oncológica ou de doença inflamatória sistêmica em cenários específicos. Não é apropriado como próximo passo diagnóstico aqui.

Alternativa E: CORRETA. Esofagomanometria e pHmetria (preferencialmente pH-impedanciometria quando há uso de PPI ou suspeita de refluxo não ácido) são os exames mais indicados para investigar causa esofágica de dor torácica não cardíaca. A manometria identifica distúrbios motores que podem causar dor (espasmo difuso, esôfago hipertônico, acalasia, peristalse ineficaz), e a monitorização de refluxo documenta exposição ácida e a associação temporal entre refluxo e sintomas. Na prática, faz-se a manometria primeiro para garantir que não haja obstrução motora que inviabilize ou altere a colocação/ interpretação da sonda de pH. Se o paciente estiver em uso de PPI e houver suspeita de refluxo residual ou não ácido, a impedanciopH é a escolha certa.

Resposta: Alternativa E