Dica do autor: O quadro apresentado é clássico de peritonite bacteriana espontânea (PBE) em cirrótico: ascite volumosa e citologia ascítica com >250 PMN/mm3 (aqui 400 células com 90% de polimorfonucleares = ~360 PMN) associada a piora da função renal e hipotensão. O pulo do gato é saber que a PBE exige tratamento empírico imediato — não se espera cultura — e que, além do antibiótico, a administração de albumina nas primeiras 6 horas reduz muito o risco de falência renal e mortalidade. Em pacientes com disfunção circulatória e sinais de insuficiência renal (hipotensão, ureia/creatinina elevadas), o uso de um vasoconstritor sistêmico pode ser necessário para melhorar a pressão de perfusão renal; quando terlipressina não está disponível, combinações como midodrina (agonista alfa-1 oral) com outras medidas vasoconstritoras e albumina são frequentemente empregadas. Já se o doente estiver hipovolêmico por diuréticos ou com necessidade de suporte hemodinâmico mais agressivo, o manejo hemodinâmico deve ser individualizado — mas diurético e dopamina não salvam o dia nesse contexto.

Alternativa A: INCORRETA. Na PBE a conduta é iniciar antibiótico empírico imediatamente ao encontrar PMN ≥250/mm3 no líquido ascítico; a cultura é útil, mas frequentemente negativa (PBE neutrocítica com cultura negativa é comum) e não pode atrasar o tratamento. Antibióticos de escolha inicial incluem cefotaxima ou ceftriaxona endovenosos até resultado de cultura e ajuste por epidemiologia local.

Alternativa B: CORRETA. Albumina deve ser administrada em PBE quando há risco de disfunção renal (creatinina elevada, ureia alta, bilirrubina elevada ou hipotensão) — redução comprovada de insuficiência renal e mortalidade; dose usualmente 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas e 1 g/kg no dia 3. Midodrina, embora não seja a primeira escolha universal (terlipressina é o vasoconstritor de referência quando disponível), é uma opção vasopressora oral utilizada na prática quando necessário para melhorar pressão de perfusão em disfunção circulatória hepática e pode ser usada em combinação com albumina para tentar reverter o quadro de insuficiência renal hepatorrenal ou pré-renal quando outras opções são limitadas. No fim das contas, essa alternativa destaca o ponto-chave: albumina é mandatória aqui e um vasoconstritor/pressor (midodrina quando aplicável) é indicado diante de hipotensão e falência renal iminente.

Alternativa C: INCORRETA. Dopamina em baixas doses já foi proposta para aumentar a perfusão renal, mas estudos não mostraram benefício consistente em cirróticos com insuficiência renal; além disso, não é tratamento de escolha para síndrome hepatorrenal. Vasoconstritores específicos (terlipressina, noradrenalina em ambiente de UTI, ou combinações como midodrina+octreotide quando terlipressina não disponível) associados à albumina são a estratégia recomendada.

Alternativa D: INCORRETA. Furosemida e outros diuréticos devem ser suspensos em pacientes com PBE e hipotensão/insuficiência renal — eles podem piorar a hipoperfusão renal. O objetivo não é manter débito urinário com diurético nesse cenário; primeiro corrigir infecção, volemia e perfusão renal; diuréticos só voltam quando a estabilidade hemodinâmica e renal estiverem restauradas.

Resposta: Alternativa B