Dica do autor: A associação entre dor óssea persistente, anemia normocítica, insuficiência renal e fraturas vertebrais em um adulto de meia-idade deve acender uma luz vermelha para mieloma múltiplo. Essa neoplasia hematológica é caracterizada pela proliferação clonal de plasmócitos na medula óssea, com produção de uma imunoglobulina monoclonal ou de cadeias leves. A apresentação clássica costuma ser lembrada pelo acrônimo CRAB: C de hipercalcemia, R de renal dysfunction, ou disfunção renal, A de anemia e B de bone lesions, ou lesões ósseas. A dor lombar intensa, refratária e associada a fraturas por acunhamento sugere lesão óssea patológica, muito típica do mieloma, principalmente em coluna vertebral. A anemia costuma ser normocítica e normocrômica, por infiltração medular e efeito inflamatório da doença. Já a insuficiência renal pode ocorrer por deposição de cadeias leves nos túbulos renais, hipercalcemia, desidratação ou uso concomitante de AINH, que pode piorar a função renal, mas não explica sozinho todo o quadro. A investigação inicial deve buscar a proteína monoclonal, por meio de eletroforese de proteínas séricas, imunofixação, dosagem de cadeias leves livres e avaliação urinária, além da confirmação com avaliação da medula óssea. Para investigação óssea, atualmente preferem-se exames como radiografia de esqueleto, tomografia de baixa dose, ressonância ou PET-CT, a depender da disponibilidade; a cintilografia óssea não é o exame mais adequado, pois as lesões do mieloma são predominantemente osteolíticas e podem ter pouca atividade osteoblástica.

Alternativa A: INCORRETA. A anemia ferropriva por sangramento digestivo secundário ao uso de AINH até poderia ser considerada em um paciente com uso frequente de anti-inflamatórios, mas os índices hematimétricos não ajudam essa hipótese. O VCM de 86 fL indica anemia normocítica, enquanto a anemia ferropriva, classicamente, tende a ser microcítica e hipocrômica, sobretudo quando estabelecida. Além disso, essa alternativa não explica bem a dor lombar intensa por meses, as fraturas vertebrais de L2 e L3 e a insuficiência renal importante.

Alternativa B: INCORRETA. A anemia da doença crônica associada à insuficiência renal poderia justificar uma anemia normocítica, e o uso de AINH pode, de fato, agravar a função renal. No entanto, essa alternativa deixa escapar o principal dado do caso: as fraturas vertebrais patológicas associadas à dor óssea persistente. Em um homem de 50 anos com anemia, creatinina elevada e lesões ósseas, pensar apenas em insuficiência renal por anti-inflamatório seria uma leitura incompleta do quadro. O conjunto clínico-laboratorial é muito mais sugestivo de mieloma múltiplo.

Alternativa C: CORRETA. O diagnóstico mais provável é mieloma múltiplo. O paciente apresenta elementos centrais do quadro: anemia normocítica, disfunção renal e acometimento ósseo vertebral com fraturas por acunhamento. A investigação adequada inclui pesquisa de componente monoclonal por eletroforese de proteínas séricas e urinárias, idealmente complementada por imunofixação e dosagem de cadeias leves livres, além de avaliação da medula óssea para demonstrar proliferação clonal de plasmócitos. Portanto, essa alternativa reúne tanto o diagnóstico mais provável quanto exames prudentes para confirmação.

Alternativa D: INCORRETA. O diagnóstico de mieloma múltiplo está correto, e a pesquisa de proteinúria de Bence-Jones pode fazer parte da investigação, pois corresponde à eliminação urinária de cadeias leves monoclonais. O problema está na escolha da cintilografia óssea como exame de investigação óssea. No mieloma, as lesões são predominantemente osteolíticas, com pouca resposta osteoblástica; por isso, a cintilografia pode subestimar a doença. Além disso, a alternativa não contempla de forma adequada a eletroforese/imunofixação e a avaliação da medula óssea, que são fundamentais para a confirmação diagnóstica.

Resposta: Alternativa C