Dica do autor: Em idosos, a hipertensão isolada sistólica — quadro em que a pressão sistólica está elevada enquanto a diastólica permanece normal ou pouco aumentada — é muito comum por causa da rigidez arterial decorrente do envelhecimento. O pulo do gato no manejo é lembrar que o risco cardiovascular está mais relacionado à pressão sistólica; portanto, a terapêutica inicial deve priorizar drogas que reduzam de forma eficaz a pressão sistólica e que tenham comprovação de redução de eventos em populações idosas. Diuréticos tiazídicos (ou tiazídicos-like, como clortalidona e indapamida) são excelentes opções iniciais: são eficazes para baixar a pressão sistólica, têm custo baixo e evidência robusta de diminuição de AVC e eventos coronarianos em idosos. Comece com doses baixas e titule com cuidado, monitorando função renal, eletrólitos e sinais de hipotensão ortostática — especialmente em pacientes com fragilidade. Medidas não farmacológicas (redução de sódio, atividade física, controle de peso) também são fundamentais. A escolha final precisa ser individualizada: em pacientes com comorbidades (insuficiência cardíaca, doença renal crônica, diabetes, síndrome coronariana, arritmias) outras classes podem ser preferíveis ou combinadas, mas para o idoso hipertenso assintomático com hipertensão sistólica proeminente, diurético é a escolha inicial mais prática e baseada em evidências.

Alternativa A: INCORRETA. Inibidores da ECA são drogas importantes e muitas vezes usadas como primeira linha em adultos, sobretudo se houver diabetes, proteinúria ou doença renal. Porém, em idosos com hipertensão isolada sistólica sem indicação clínica adicional, os inibidores da ECA tendem a ser menos eficazes do que tiazídicos e bloqueadores de cálcio para reduzir a pressão sistólica e prevenir AVCs nessa faixa etária. Além disso, têm efeitos colaterais característicos (tosse, risco de hipercalemia, lesão renal aguda em situações de depleção volêmica ou estenose da artéria renal) que exigem vigilância.

Alternativa B: INCORRETA. Bloqueadores do canal de cálcio (principalmente os diidropiridínicos, como anlodipino) são muito eficazes em idosos com hipertensão sistólica e são uma alternativa adequada ao diurético em muitos casos; diminuem bem a pressão sistólica e protegem contra AVC. No entanto, a questão pede a melhor terapia inicial e, classicamente, os diuréticos tiazídicos são considerados a primeira escolha inicial em idosos assintomáticos por balancear eficácia, evidência de redução de eventos e custo. Assim, embora CCBs sejam uma ótima opção, não são a alternativa indicada aqui como melhor resposta.

Alternativa C: CORRETA. Diuréticos tiazídicos ou tiazídicos-like são a terapia inicial recomendada para muitos idosos com hipertensão sistólica isolada: reduzem a pressão sistólica de forma consistente, têm forte evidência de prevenção de AVC e eventos cardiovasculares e são bem estudados em população idosa. Na prática, usa-se baixa dose para minimizar hipocalemia, hiponatremia e alteração do metabolismo glicídico/lipídico, e monitoriza-se creatinina e eletrólitos. Em pacientes com função renal muito comprometida, optar por outro diurético (ex.: furosemida) ou por outra classe conforme contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Betabloqueadores não são a melhor escolha inicial para hipertensão sistólica isolada em idosos sem outra indicação (como coronariopatia recente, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou controle de arritmias). Na população idosa tendem a ser menos eficazes na prevenção de AVC e podem provocar bradicardia, fadiga e piora do fluxo periférico. Portanto, não são a opção de primeira linha neste cenário.

Alternativa E: INCORRETA. Vasodilatadores de ação central (como clonidina) são agentes de segunda linha ou usados em hipertensão resistente; têm perfil de efeitos adversos (sedação, boca seca, risco de hipertensão de rebote se suspensos abruptamente) que os torna impróprios como terapia inicial em um idoso assintomático. São reserva para situações específicas, não para início rotineiro do tratamento.

Resposta: Alternativa C