Dica do autor: O pulo do gato para entender ascite refratária é enxergar a falha do sistema de manejo clínico: restrição de sódio e diuréticos em doses terapêuticas deveriam promover natriurese; quando a excreção urinária de sódio permanece baixa (tipicamente < 78 mEq/dia) apesar de medidas adequadas, falamos em ascite refratária. Nesses casos, a terapêutica de escolha passa por medidas invasivas que reduzem a pressão portal (TIPS) ou por drenagens repetidas (paracentese de grande volume) com reposição de albumina, além de avaliar candidato para transplante hepático. Atenção: a anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) reduz a necessidade de paracentese e melhora ascite resistente, mas tem como efeito colateral importante a piora da encefalopatia hepática — portanto, a presença de encefalopatia grave ou persistente é uma contraindicação relativa/absoluta e deve ser cuidadosamente considerada antes de indicar o procedimento. No fim das contas, escolher TIPS exige balancear ganho hemodinâmico (menos ascite) versus risco de piora neurológica e função hepática; quando TIPS não for possível, paracentese periódica com albumina e encaminhamento para transplante são as alternativas.

Alternativa A: INCORRETA. Jogar mais furosemida por via IV quando o paciente já recebe doses muito altas por via oral (furosemida 160 mg/dia e espironolactona 400 mg/dia) e mantém excreção de sódio baixa não resolve o problema de base. A conversão para via IV pode temporariamente aumentar diurese, mas não é solução para ascite refratária e aumenta risco de desequilíbrio eletrolítico e comprometimento renal. Além disso, a hipertensão intravascular relativa e a retenção plasmática mantenedora da ascite não são corrigidas apenas com escalonamento isolado de diurético.

Alternativa B: INCORRETA. A ideia de "paracentese total" não é precisa — o padrão, em ascite tensa, é paracentese de grande volume (remover volumes conforme necessidade) acompanhada de reposição de albumina quando >5 L são retirados. Adicionar amilorida a esse cenário não é conduta de primeira linha: amilorida tem eficácia limitada, risco de hiperpotassemia e não supera as indicações de manejo invasivo em ascite refratária. Em pacientes com falha à terapia diurética, a estratégia correta é paracentese terapêutica com albumina repetida ou considerar TIPS/avaliação para transplante, não simplesmente somar amilorida.

Alternativa C: INCORRETA. Remover 5 litros caracteriza paracentese de grande volume, mas o enunciado já indicou episódios repetidos com remoção de 2–3 litros e esquema diurético máximo sem resposta (excreção de Na em 24 h = 40 mEq). Aumentar ainda mais a dose dos diuréticos além do que já está sendo usado tem baixo benefício e alto risco (insuficiência renal, desequilíbrio eletrolítico). Ou seja, a manobra proposta não é a mais adequada para ascite refratária documentada.

Alternativa D: CORRETA. Para ascite refratária, a anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) é uma opção terapêutica reconhecida porque diminui a pressão portal e frequentemente reduz a necessidade de paracenteses repetidas. No contexto da questão, há falha da terapia clínica (restrição de sódio e diuréticos em doses altas com baixa natriurese), justificando considerar TIPS. Porém, faça um alerta na prática clínica: a encefalopatia hepática persistente é um fator que pesa contra a realização de TIPS devido ao risco significativo de agravamento do quadro neurológico; portanto, antes de qualquer indicação, deve-se avaliar cuidadosamente a gravidade da encefalopatia, função hepática residual e candidatar o paciente ao transplante quando apropriado.

Resposta: Alternativa D