Dica do autor: A hiponatremia pós-operatória de início rápido é classicamente um problema de excesso de água livre em relação ao sodio, mais do que de perda de sódio. No período perioperatório há estímulos potentes para secreção de ADH (dor, estresse, anestesia, náuseas, opioides), o que reduz a capacidade renal de excretar água livre. Se a esse quadro adicionamos infusão de fluidos hipotônicos (ex.: glicose 5% ou ringer com baixo sódio), especialmente em pacientes com baixo volume corporal, a água vai se distribuir para o compartimento intracelular, causando edema cerebral agudo. Mulheres de baixa estatura/baixo peso são particularmente vulneráveis porque uma mesma quantidade de água livre causa maior queda da concentração sérica de sódio (menor volume de distribuição). O pulo do gato é entender que a velocidade da queda do Na+ é tão ou mais importante que o valor absoluto: redução rápida -> risco alto de edema cerebral e convulsões; redução lenta -> maior tolerância.

Alternativa A: INCORRETA. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva podem desenvolver hiponatremia crônica por retenção de água e ativação neuro-hormonal, mas a infusão de soro fisiológico (NaCl 0,9%) não costuma provocar hiponatremia aguda de início rápido. Na prática, solução isotônica tende a aumentar volume intravascular e, se houver retenção de água posterior, pode até agravar hiponatremia por mecanismos crônicos, porém não é o cenário clássico de hiponatremia aguda pós‑operatória por administração de fluido hipotônico.

Alternativa B: INCORRETA. Diabetes insipidus caracteriza‑se por perda renal de água livre, com tendência a hipernatremia e urina pouco concentrada; o quadro oposto da hiponatremia. Pacientes com DI raramente apresentam hiponatremia, salvo quando recebem volumes muito grandes de líquido hipotônico e conseguem reter água por mecanismos exógenos — situação incomum no pós‑operatório agudo.

Alternativa C: CORRETA. Mulheres de baixa estatura/baixo peso têm menor volume de distribuição corporal de água; quando são infundidos vários litros de líquido hipotônico num contexto de secreção aumentada de ADH (pós‑op, dor, anestesia), ocorre rápida diluição do sódio plasmático e risco elevado de edema cerebral. Esse é o cenário clássico e bem descrito de hiponatremia aguda pós‑operatória: pequena estatura, administração de grandes volumes hipotônicos e ADH inapropriadamente alto — combinação que pode ser letal se não reconhecida e tratada rapidamente.

Alternativa D: INCORRETA. A correção para acidemia com bicarbonato de sódio em bolus normalmente fornece sódio e bicarbonato — isto tende a aumentar a osmolaridade sérica e não a causar hiponatremia aguda. A infusão rápida pode ter outras consequências (alterações de CO2, sobrecarga de volume, hipocalcemia transitória), mas não é o mecanismo típico de hiponatremia pós‑operatória por diluição.

Resposta: Alternativa C