Dica do autor: O ponto-chave aqui é distinguir duas frentes: o manejo agudo da fibrilação atrial com resposta ventricular rápida e a avaliação de um possível quadro isquêmico sem supra (suspeita de SCA não–ST). No curto prazo, o objetivo é estabilizar o paciente — controlar a frequência ventricular, tratar a isquemia/risco tromboembólico e decidir sobre cardioversão ou estratégia invasiva. Para controle de frequência em taquicardia por FA aguda, betabloqueadores (ex.: metoprolol) são a primeira opção quando não há choque cardiogênico ou broncoespasmo grave; digitálicos têm início de ação mais lento e são menos eficazes em situações com alta atividade simpática. A anticoagulação imediata com heparina de baixo peso molecular tem dupla vantagem: proteção tromboembólica no contexto de FA e cobertura antitrombótica inicial caso se trate de SCA sem supra (instável ou de alto risco), enquanto se define estratégia invasiva. Se houver intenção de cardioversão elétrica e a FA tiver duração >48 horas (ou tempo incerto), o pulo do gato é realizar um ecocardiograma transesofágico para excluir trombo no apêndice atrial — isso permite cardioversão segura sem esperar 3 semanas de anticoagulação plena. A ecocardiografia transtorácica é útil para função ventricular e valvas, mas não é confiável para visualizar trombo no apêndice atrial. No fim das contas, priorize estabilização hemodinâmica, controle da frequência, anticoagulação e investigação dirigida (TEE se precisar cardioversão imediata); avaliação coronariana pode vir depois, conforme risco e evolução de marcadores.

Alternativa A: INCORRETA. Clopidogrel + nitroglicerina + cineangiocoronariografia é uma conduta mais direcionada a um SCA com indicação imediata de estratégia invasiva. Aqui o problema imediato é a FA com resposta ventricular rápida e risco tromboembólico; o paciente já usa AAS e tem enzimas normais (possível SCA sem supra), então priorizar antiagregação dupla e encaminhamento direto para cineangiografia sem antes estabilizar a frequência e anticoagular adequadamente não é o mais correto. Além disso, nitroglicerina venosa pode aliviar dor, mas não resolve a taquicardia e pode precipitar hipotensão se usado de forma rotineira sem avaliação hemodinâmica.

Alternativa B: INCORRETA. Digitalização + diurético + ecocardiografia transtorácica soa tentadora para quem pensa em falência cardíaca aguda, mas digoxina tem efeito lento sobre frequência em taquicardias com alta atividade simpática — não é boa opção para controle rápido em urgência. Diurético pode ser útil se houver congestão volumétrica franca, mas a história e exame não mostram edema periférico significativo; os crepitações basais isolados não obrigam retirada imediata de volume. Ecocardiograma transtorácico ajuda na avaliação estrutural e função, porém não substitui o TEE quando a questão é excluir trombo atrial antes de uma cardioversão.

Alternativa C: INCORRETA. Heparina de baixo peso molecular é razoável, mas pedir angiotomografia pulmonar pressupõe suspeita de tromboembolismo pulmonar — quadro que costuma ter dor pleurítica, taquipneia, dessaturação ou sinais de TVP. Neste caso o ECG mostra alterações isquêmicas subendocárdicas e há história sugestiva de SCA; portanto, investigar rotineiramente PE por angiotomografia não é a primeira escolha. A anticoagulação sozinha não justifica esse exame sem suspeita clínica de embolia pulmonar.

Alternativa D: CORRETA. Metoprolol + heparina de baixo peso molecular + ecocardiograma transesofágico é a combinação que aborda os problemas imediatos: controle rápido da frequência ventricular com betabloqueador (reduz sintoma, isquemia por taquicardia e consumo de oxigênio), anticoagulação imediata para FA e possível SCA não–ST, e TEE para pesquisar trombo no apêndice atrial caso se cogite cardioversão. É a conduta que estabiliza e permite decisões subsequentes (cardioversão sob TEE negativa ou anticoagulação por 3 semanas antes da cardioversão; planejamento de estratégia coronariana conforme evolução dos marcadores e risco).

Resposta: Alternativa D