Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um quadro de sepse grave/choque séptico em um paciente idoso com pneumonia: instabilidade hemodinâmica (PA 90/40), taquicardia, extremidades mal perfundidas (enchimento capilar prolongado) e hipoxemia importante. O manejo inicial prioritário é a ressuscitação hemodinâmica com cristaloide e o início rápido de antibiototerapia empírica de amplo espectro — quanto mais precoce o antibiótico em sepse grave, melhor o prognóstico. A estratégia é dar um bolo inicial de cristaloide (valor aproximado por quilo — na prática 20–30 ml/kg como bolo inicial, ajustando conforme comorbidades e resposta clínica), monitorar resposta (PA, diurese, perfusão, lactato) e só então decidir por aminas vasopressoras se a pressão alvo não for alcançada após reposição adequada. Inotrópicos são reservados para disfunção miocárdica documentada ou baixo débito persistente. Quanto à ventilação, VNI pode ser útil em exacerbações obstrutivas sem contraindicações, mas em paciente sonolento, com hipoxemia severa e instabilidade hemodinâmica, a via aérea protegida e ventilação invasiva costumam ser a escolha. Corticosteroides não são rotina: indicam-se apenas em choque refratário a fluidos e vasopressores, com esquema e doses padronizadas quando necessário.

Alternativa A: CORRETA. A conduta imediata em sepse grave por pneumonia é iniciar reposição volêmica com cristaloide e administrar antibiótico empírico o mais rápido possível (idealmente dentro de 1 hora). O volume inicial deve ser criterioso por quilo — o enunciado propõe 20 ml/kg, que é aceito como bolo inicial prático, especialmente em pacientes idosos ou com risco de sobrecarga; não se deve atrasar o antibiótico. Essa abordagem visa restaurar perfusão e tratar rapidamente a fonte infecciosa, reduzindo mortalidade.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar aminas imediatamente em vez de cristaloide não é a preferência rotineira. Vasopressores (norepinefrina) são indicados quando a pressão não se recupera após reposição volêmica inicial ou se houver hipotensão refratária; começar aminas antes de tentar reposição adequada pode mascarar hipovolemia e piorar perfusão. Além disso, aminas não previnem "piora do padrão respiratório" por excesso de volume — o manejo do volume deve ser balanceado e monitorado.

Alternativa C: INCORRETA. Inotrópicos (ex.: dobutamina) são indicados quando há evidência de baixa contratilidade miocárdica ou baixo débito persistente apesar de volume adequado e suporte pressórico. No cenário inicial, os achados apontam para sepse com vasodilatação e hipoperfusão — primeiro passo é reposição volêmica e antibioticoterapia; não há indicação imediata de inotrópico de rotina.

Alternativa D: INCORRETA. VNI é contra-indicada ou de escolha duvidosa em pacientes com rebaixamento do nível de consciência (sonolento), incapazes de proteger vias aéreas, com hipoxemia severa e instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, a escolha frequentemente é intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva, além de suporte hemodinâmico e tratamento da sepse.

Alternativa E: INCORRETA. Corticoterapia não é indicada rotineiramente no início da sepse grave; sua indicação fica reservada a choque séptico refratário a fluidos e vasopressores. Além disso, os esquemas e doses devem ser os adequados ao quadro; iniciar corticoide de rotina sem falha pressórica não é recomendável e pode trazer riscos.

Resposta: Alternativa A