Dica do autor: O quadro descrito tem todos os sinais de dor lombar inflamatória de início jovem: dor matinal, melhora com movimento, acometimento sacroilíaco e teste de Schober positivo. Mesmo com exames laboratoriais e radiografias normais, isso não afasta a espondiloartrite axial não-radiográfica — ou seja, a imagem pode demorar a aparecer. O pulo do gato no manejo inicial é lembrar que o tratamento de primeira linha é não farmacológico + anti-inflamatório não esteroidal (AINE) em esquema regular, não só quando a dor aparece. Atividade física orientada, exercícios de alongamento e fortalecimento, e reabilitação são complementos essenciais. Corticoide oral sistêmico têm papel limitado na doença axial (podem ser usados em crises periféricas ou por curto período em situações selecionadas), enquanto fármacos modificadores como sulfassalazina e metotrexato têm eficácia ruim para dor axial e ficam reservados para doença periférica. Antagonistas de TNF (e inibidores de IL-17) são indicados quando há falha de AINEs ou evidência objetiva de inflamação e quando a qualidade de vida permanece comprometida — não são primeira linha num caso como este que responde parcialmente a AINEs e não tem sinais de atividade refratária.

Alternativa A: INCORRETA. Corticoide oral não é tratamento de primeira linha para espondiloartrite axial. O uso crônico de corticoide sistêmico tem risco de efeitos adversos e eficácia limitada na lombalgia axial. Podem ser úteis injeções locais nas articulações sacroilíacas ou corticosteroide oral em curto curso para manifestações periféricas agudas, mas não é a conduta rotineira inicial para dor lombar inflamatória.

Alternativa B: INCORRETA. Sulfassalazina pode ter benefício em espondiloartrites quando há artrite periférica proeminente, especialmente em joelhos e tornozelos, mas tem pouca ou nenhuma eficácia na doença axial pura. Não é a escolha inicial para lombalgia inflamatória sem manifestações periféricas importantes.

Alternativa C: INCORRETA. Metotrexato é efetivo para poliartrite reumatoide e certas manifestações periféricas inflamatórias, mas falha em melhorar a dor axial ou a progressão radiográfica na espondiloartrite axial. Não se usa rotineiramente para lombalgia inflamatória axial isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Antagonistas de TNF (e outros biológicos) são opções poderosas para doença ativa e refratária ou quando há inflamação objetiva (por exemplo, MRI positiva ou PCR elevada) e falha de AINEs em doses e tempo adequados. Não se indicam de cara neste cenário onde o paciente melhora parcialmente com AINEs e não há evidência de atividade refratária ou complicações.

Alternativa E: CORRETA. Iniciar AINE em horários fixos é a conduta inicial adequada. O tratamento deve ser regularizado (não só de resgate), com escolha do AINE mais adequado ao paciente e monitorização de eficácia e efeitos adversos. Junto a isso, orientar exercício físico, fisioterapia e manter seguimento; caso persista atividade inflamatória apesar de AINE bem conduzido, aí sim se avalia imagem por ressonância, marcadores inflamatórios e terapias direcionadas como biológicos.

Resposta: Alternativa E