Dica do autor: Quando a paciente chega com secreção vaginal purulenta, mal cheirosa e prurido, o pulo do gato é avaliar o aspecto da secreção, o pH vaginal e o exame microscópico (wet mount). Trichomonas vaginalis costuma provocar secreção abundante, frequentemente amarelada/verdosa, fétida, associada a prurido e desconforto vulvovaginal; o pH costuma estar elevado (>4,5, tipicamente 5–6). No wet mount, pode-se ver os tricomonas móveis (sensibilidade moderada). Em contraste, vaginose bacteriana dá secreção fina, homogênea e com odor tipo “peixe” (clue cells + pH >4,5), candidíase tem secreção espessa, tipo “cottage cheese” com prurido intenso e pH normal (≤4,5), e atrofia pós‑menopausa produz secreção escassa e sinais de mucosa atrófica. O tratamento de escolha para tricomoníase inclui metronidazol 2 g VO em dose única ou esquema de 500 mg VO duas vezes ao dia por 7 dias; tratar também o parceiro e orientar abstinência até o término do tratamento para evitar reinfecção. Tinidazol é alternativa. Fique ligado: o esquema de 7 dias pode ter eficácia ligeiramente maior, mas a dose única ainda é aceitável em muitos protocolos.

Alternativa A: INCORRETA. Vaginose bacteriana costuma causar secreção fina, homogênea, esbranquiçada/acinzentada e odor fétido tipo “peixe”, com pH >4,5 e presença de clue cells; geralmente não há prurido tão marcado nem secreção purulenta espessa como na tricomoníase. O tratamento usual preferido é metronidazol 500 mg VO duas vezes ao dia por 7 dias (ou metronidazol gel), enquanto a clindamicina creme vaginal por 7 dias é uma alternativa, mas não a escolha que melhor encaixa com o quadro purulento e pruriginoso descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Candidíase vulvovaginal provoca prurido vaginal intenso, secreção espessa, branco, “em coalhada”, e o pH costuma permanecer normal (≤4,5). Fluconazol 150 mg VO dose única é tratamento adequado para candidíase, mas o quadro clínico e o pH de 5,5 apontam contra essa hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. Vaginite atrófica aparece em mulheres pós‑menopausa por deficiência estrogênica, com mucosa fina, secura, queimação e secreção geralmente escassa; o contexto clínico e a presença de secreção purulenta e pH elevado em mulher sintomática jovem não batem com atrofia. O tratamento com estrogênio tópico é correto para atrofia, mas não se aplica aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Cervicite (por clamídia ou gonococo) pode causar secreção mucopurulenta e dor, mas o foco costuma ser o colo (corrimento cervical, sangramento pós‑coito) e nem sempre explica secreção vaginal purulenta associada a prurido intenso; além disso, o quadro típico de tricomoníase com pH elevado e secreção fétida orienta mais para Trichomonas. O esquema apresentado (ceftriaxona + azitromicina) é um tratamento para infecções cervicais específicas, porém não é a melhor opção diante das características do caso.

Alternativa E: CORRETA. Tricomoníase é a hipótese que melhor explica secreção purulenta, fétida, prurido e pH vaginal elevado (~5,5). O tratamento adequado inclui metronidazol 2 g VO em dose única (alternativa válida) ou metronidazol 500 mg VO duas vezes ao dia por 7 dias; não esquecer de tratar parceiros e orientar sobre abstinência até o término do tratamento.

Resposta: Alternativa E