Dica do autor: Em prematuros extremos, o ducto arterial frequentemente permanece pérvio nas primeiras semanas e pode evoluir para um shunt da esquerda para a direita, com repercussão pulmonar significativa. O pulo do gato é entender que esse shunt aumenta o fluxo pulmonar e a pressão hidrostática capilar pulmonar, levando a congestão intersticial e edema alveolar progressivo — traduziu-se em piora da troca gasosa e necessidade crescente de oxigênio. Radiologicamente espera-se opacificação difusa bilateral e borramento das bordas cardíacas por edema pulmonar; clinicamente aparecem estertores difusos e sinais de sobrecarga pulmonar. Pneumonia bacteriana ou viral costuma dar quadro mais focal ou com sinais sistêmicos (febre, exames inflamatórios marcantes), e pneumotórax tem apresentação aguda com hipertransparência unilateral e colapso pulmonar. Assim, quando um RN prematuro melhora e depois piora na segunda semana com rales difusos, sopro e radiografia com ‘white‑out’, pense primeiro em shunt esquerda‑direita por canal arterial permeável com sobrecarga pulmonar.

Alternativa A: INCORRETA. O fechamento do canal arterial tenderia a melhorar a sobrecarga pulmonar e a oxigenação, não a piorar. Além disso, o fechamento costuma reduzir sinais de circulação pulmonar aumentada; logo, não explica opacificação difusa e estertores. O enunciado sugere justamente o oposto: sobrecarga por ducto ainda pérvio.

Alternativa B: CORRETA. O desenvolvimento de um shunt esquerda‑direita pelo canal arterial pérvio é a explicação mais compatível. Em prematuros o ducto pode permanecer aberto, aumentando o fluxo pulmonar, causando congestão e edema com estertores difusos, piora da gasometria e radiografia com opacificação bilateral e borramento das silhuetas. O sopro sistólico/contínuo e a piora após período inicial de melhora se encaixam no quadro de sobrecarga pulmonar por PDA.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumotórax causa súbita piora respiratória, assimetria no exame e hipertransparência unilateral na radiografia com retração do parênquima; não explica opacificação total bilateral nem estertores difusos. Além disso, o curso descrito (melhora e depois piora progressiva na 2ª semana) não é típico de pneumotórax espontâneo sem manobra ventilatória aguda.

Alternativa D: INCORRETA. Infecção bacteriana neonatal grave podia causar piora, mas normalmente haveria sinais sistêmicos mais evidentes (febre ou hipotermia, alterações hemodinâmicas), hemoculturas podem ser negativas, mas o padrão radiológico tende a consolidações ou infiltrados focais; o hemograma aqui é pouco sugestivo de sepse franca. O conjunto (sopro + opacificação difusa + curso clínico) favorece mais sobrecarga cardiopulmonar que pneumonia bacteriana.

Alternativa E: INCORRETA. Infecções virais podem causar piora respiratória e infiltrados intersticiais, mas costumam apresentar sintomas sistêmicos ou epidemiologia compatível, e não explicam tão bem o sopro e o quadro de sobrecarga pulmonar difusa típico de shunt esquerda‑direita. Além disso, a evolução após melhora inicial e o padrão radiográfico são mais característicos de edema por hiperfluxo pulmonar do que de bronquiolite ou pneumonite viral.

Resposta: Alternativa B