Dica do autor: Em monoartrite aguda o pulo do gato é sempre pensar primeiro em infecção articular, mas não esquecer as causas cristalinas — e saber bater o olho: gota costuma apresentar início rápido, dor intensa e sinais inflamatórios marcantes, com líquido sinovial neutrofílico e presença de cristais birrefringentes negativos (urato). Contudo, a detecção de cristais não exclui concomitância com infecção; por isso, além do exame direto, é imprescindível enviar cultura do líquido sinovial e acompanhar evolução. No paciente idoso com doença renal crônica e diabetes, muitas opções terapêuticas sistêmicas ficam limitadas: AINEs são arriscados por nefrotoxicidade e piora da PA; colchicina exige ajuste e tem maior risco de toxicidade em insuficiência renal; corticoide intra-articular oferece alta eficácia local com menos efeitos sistêmicos imediatos do que os esteroides orais, sendo uma excelente alternativa para monoartrose inflamatória quando há contraindicação relativa às outras drogas. Se houver qualquer sinal de piora clínica ou cultura positiva, trocar a conduta e tratar como artrite séptica é obrigatório.

Alternativa A: INCORRETA. Alopurinol é terapia de redução de urato, indicada para prevenção de crises e manejo crônico da hiperuricemia sintomática, não para tratar crise aguda. Iniciar alopurinol durante um episódio agudo pode até precipitar flares e, portanto, não se faz como tratamento de primeira linha da crise atual. A exceção é quando o paciente já faz uso regular — aí não se suspende — mas começar na emergência não é a conduta correta.

Alternativa B: INCORRETA. Colchicina é opção eficaz para crise aguda de gota, mas tem restrições importantes aqui: em idosos com insuficiência renal (creatinina 2,5 mg/dL) há necessidade de ajuste de dose e o risco de toxicidade (principalmente neuromuscular e gastrointestinal) aumenta, sobretudo se usado com alguns medicamentos. Além disso, o perfil do paciente (diabetes, doença renal crônica) torna a colchicina uma opção menos segura em comparação com tratamento intra-articular, que entrega potente efeito anti-inflamatório local sem a mesma toxicidade sistêmica.

Alternativa C: INCORRETA. Ibuprofeno (e outros AINEs) são frequentemente a primeira escolha para crise gotosa quando não há contraindicações, mas neste caso o paciente tem doença renal crônica e creatinina elevada, além de hipertensão — fatores que aumentam o risco de lesão renal adicional e pior controle pressórico com AINEs. Portanto, usar AINEs aqui é arriscado e não é a melhor opção inicial.

Alternativa D: CORRETA. Metilprednisolona intra-articular é a melhor alternativa neste cenário: monoartrite com cristais de urato no líquido, Gram negativo e alta probabilidade de crise gotosa; o paciente tem contraindicações relativas a AINEs e maior risco com colchicina sistêmica por insuficiência renal. A injeção intra-articular proporciona rápida resolução dos sintomas com menor impacto sistêmico (menos elevação glicêmica e menos risco renal do que AINEs), sendo indicada em monoartrites quando não se deseja ou não se pode usar terapia sistêmica. Lembre-se: a amostra já deve ter sido enviada para cultura e o paciente precisa de observação e reavaliação — se a cultura crescer ou se houver piora clínica, tratar como artrite séptica imediatamente.

Resposta: Alternativa D