Dica do autor: O grande pulo do gato para identificar miosite de corpo de inclusão (IBM) é combinar três pistas clínicas: paciente idoso (geralmente >50 anos), evolução lenta e progressiva e envolvimento simultâneo de músculos proximais e distais (em especial flexores profundos dos dedos e quadríceps). A IBM é uma doença mista: tem componente inflamatório (por isso o EMG pode mostrar miosite ativa) e componente degenerativo com depósitos proteicos e vacúolos rimados na biópsia, o que explica achados eletrofisiológicos nervo‑miofásicos sobrepostos. A CPK costuma estar pouco elevada (normalmente até alguns vezes o valor normal, raramente milhares), e a resposta a imunossupressores é fraca ou ausente — um detalhe diagnóstico e terapêutico importante. Em contraste, dermatomiosite/polimiosite costumam ter início mais agudo/subagudo, fraqueza proximal simétrica e elevação mais pronunciada da CPK, além de melhor resposta ao tratamento imunossupressor. Distrofias têm caráter hereditário e início mais precoce; miopatias sistêmicas como sarcoidose e doenças autoimunes tipicamente vêm acompanhadas de sinais sistêmicos ou sorologias positivas. Então, quando bate o quadro: homem idoso, 10 anos de evolução, fraqueza proximal + distal (mãos e pés), CPK só 2× e EMG mostrando miosite com sinais neuropáticos sobrepostos — pense em IBM.

Alternativa A: INCORRETA. Dermatomiosite costuma apresentar rash heliotrópico/eritema periocular, sinal de Gottron, fraqueza proximal simétrica e elevação mais acentuada da CPK. É mais frequente em mulheres e geralmente responde a corticoterapia/imunossupressores. A presença de envolvimento distal marcado (mãos e pés) e a evolução muito crônica em homem idoso com CPK apenas discretamente elevada não favorecem dermatomiosite.

Alternativa B: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode cursar com mialgia ou miopatia, mas tipicamente há dados sistêmicos (lesões cutâneas, artrite, manifestações renais ou hematológicas) e sorologia positiva. O quadro isolado descrito — homem idoso, 10 anos de fraqueza progressiva com CPK apenas duas vezes o normal — não é compatível com o padrão clínico‑epidemiológico do Lúpus como causa primária da miopatia.

Alternativa C: CORRETA. Miosite de corpo de inclusão encaixa com a tríade do caso: idade avançada (mais comum em >50–60 anos), evolução crônica lenta (anos), fraqueza que envolve tanto músculos proximais quanto distais (especialmente flexores dos dedos e quadríceps), CPK pouco elevada e EMG com sinais de miosite e achados neurogênicos sobrepostos. A falta de história familiar e a má resposta esperada a imunossupressores também corroboram. Portanto, essa é a opção mais adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Distrofias musculares são doenças hereditárias com início geralmente mais precoce e curso compatível com história familiar; a CPK pode ser bastante elevada e o padrão de fraqueza costuma seguir padrões específicos (ex.: cintura escapular, cintura pélvica). O EMG pode ser miopático, mas não costuma explicar um quadro de miosite ativa com sinais neuropáticos sobrepostos em idoso sem história familiar.

Alternativa E: INCORRETA. Miopatia por sarcoidose pode causar fraqueza crônica e variação na CPK, mas costuma vir acompanhada de sinais sistêmicos de sarcoidose (pulmonar, linfadenopatia, alterações radiológicas) ou evidência histológica de granulomas não caseosos. O padrão clássico do caso — homem idoso com acometimento distal marcado, CPK discretamente elevada e EMG com miosite mais sinais neuropáticos — é muito mais sugestivo de IBM.

Resposta: Alternativa C