Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender a distinção entre peritonite bacteriana espontânea (PBE) e bacterascite. Para definir PBE, o critério laboratorial clássico é contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250/mm3. No entanto, a presença de cultura positiva para bactéria típica do trato intestinal e um quadro clínico compatível (sinais de infecção ou piora clínica inexplicada) também deve levar à conduta como PBE. A bacterascite ocorre quando a cultura do líquido é positiva, mas a contagem de PMN está abaixo de 250/mm3 e o paciente está assintomático — nessa situação alguns pacientes não necessitam de terapia imediata, mas merecem observação e repetição do paracentese. Já a peritonite bacteriana secundária provém de uma fonte intra-abdominal contingente (perfuração, abscesso, apendicite) e costuma apresentar múltiplos organismos, quadro mais grave, exsudato proteico mais alto e achados radiológicos orientando cirurgia. "Ascite neutrofílica" geralmente refere-se ao aumento de PMN no líquido ascítico (ou seja, a alteração citológica), mas sem especificar cultura, por isso não é um diagnóstico etiológico completo. No fim das contas, bate o olho: se há cultura positiva e o paciente tem sinais de deterioração, tratamos como PBE mesmo que o PMN esteja abaixo do corte.

Alternativa A: INCORRETA. A peritonite bacteriana secundária decorre de fonte intra-abdominal (perfuração intestinal, colecistite, diverticulite complicada etc.). É tipicamente polimicrobiana, com maior probabilidade de sinais inflamatórios locais e achados imagiológicos que orientam intervenção cirúrgica. No caso apresentado temos isolamento de E. coli isoladamente e nenhum dado de perfuração ou abscesso; além disso, a clínica é compatível com infecção ascítica espontânea em cirrótico, não com peritonite secundária.

Alternativa B: INCORRETA. Bacterascite é o cenário em que a cultura do líquido ascítico é positiva, mas a contagem de PMN é inferior a 250/mm3, e o paciente costuma estar assintomático. No enunciado a contagem absoluta de PMN é 80% de 200 = 160/mm3, o que tecnicamente enquadraria bacterascite. No entanto, o paciente está com confusão nos últimos 3 dias — sinal de piora clínica que pode refletir infecção e exige tratamento. Em presença de cultura positiva e quadro clínico sugestivo, a conduta é equivalente à PBE, por isso, para o propósito da questão, bacterascite não é a melhor resposta.

Alternativa C: INCORRETA. "Ascite neutrofílica" descreve apenas o achado citológico (predomínio de neutrófilos no líquido), sem caracterizar etiologia ou conduta. Além disso, a expressão não substitui o diagnóstico definitivo: é vaga e não explica a cultura positiva. Nesta questão precisamos de um diagnóstico específico que correlacione cultura positiva por E. coli com quadro clínico, portanto essa alternativa não é a correta.

Alternativa D: CORRETA. Peritonite bacteriana espontânea. Apesar de a contagem absoluta de PMN do enunciado (200 × 0,8 = 160/mm3) estar abaixo do limiar clássico de 250/mm3, a presença de cultura positiva para E. coli associada a quadro de deterioração clínica (confusão nos últimos dias) justifica tratar como PBE. Na prática clínica, quando há cultura positiva e sinais sistêmicos ou piora clínica, o paciente deve ser manejado como PBE, iniciando antibioticoterapia adequada e condutas complementares.

Alternativa E: INCORRETA. Não se aplica: entre as opções oferecidas, a melhor interpretação das alterações — cultura positiva para E. coli e piora clínica — é PBE tratada como tal; portanto não é correto dizer que nenhuma das alternativas anteriores esteja correta.

Resposta: Alternativa D