Dica do autor: O achado casual de uma massa adrenal exige raciocínio objetivo: primeiro, sempre pensar se a lesão é funcional (secretora) e, segundo, estratificar risco de malignidade por tamanho e características de imagem. A avaliação laboratorial básica inclui teste de supressão com dexametasona para cortisol autônomo, dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias para excluir feocromocitoma e, quando houver hipertensão ou hipocalemia, relação aldosterona/renina. Na tomografia, atenção à densidade em HU sem contraste (lesões ricas em gordura têm baixa densidade e são provavelmente adenomas), e ao comportamento de realce e washout. Em termos práticos, massas não funcionais e com aparência benigna menores que 4 cm podem ser acompanhadas com TC seriada; acima de 4 cm (e com mais confiança acima de 6 cm) o risco de carcinoma primário adrenal aumenta e recomenda-se ressecção cirúrgica. Biópsia não é rotina: só considerada quando há história de neoplasia extra-adrenal que possa metastatizar para a glândula e após exclusão bioquímica de feocromocitoma. E um ponto crucial: antes de qualquer intervenção invasiva (biópsia ou cirurgia) deve-se excluir feocromocitoma para evitar crise catecolaminérgica.

Alternativa A: INCORRETA. Observação com tomografias seriadas é opção válida para incidentalomas <4 cm, não funcionais e com características imagiológicas de adenoma. Neste caso a lesão tem 7 cm — tamanho que aumenta significativamente a probabilidade de malignidade primária ou secundária. Assim, apenas observar seria subtratar o paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Biópsia percutânea da adrenal não deve ser rotina. Ela está indicada apenas quando há suspeita de metástase em paciente com câncer conhecido e quando o resultado terá impacto no manejo sistêmico — e somente após excluir feocromocitoma. Além disso, biópsia não distingue bem alguns tumores adrenais e carrega riscos (sangramento, disseminação tumoral rara, crise hipertensiva se for feocromocitoma).

Alternativa C: INCORRETA. Rastreamento endócrino é obrigatório e deve ser realizado; contudo, limitar-se a isso e tratar clinicamente conforme achados seria insuficiente diante de uma massa de 7 cm. Mesmo não funcionante, esse tamanho impõe indicação cirúrgica devido ao risco de malignidade. Ou seja: faz-se a avaliação hormonal, mas o achado do exame orienta cirurgia.

Alternativa D: CORRETA. Adrenalectomia é a conduta mais apropriada para uma massa adrenal de 7 cm em indivíduo sem outra explicação, pois o risco de neoplasia maligna (carcinoma adrenal primário ou metástase) é alto nessa faixa de tamanho. Antes da cirurgia deve-se completar a avaliação hormonal (principalmente excluir feocromocitoma) e planejar preparo anestésico adequado; a remoção é indicada mesmo na ausência de sinais clínicos ou alterações laboratoriais.

Resposta: Alternativa D